La hemorragia digestiva alta no varicosa sigue siendo una de las situaciones más frecuentes y complejas en la práctica endoscópica. A pesar de los avances en terapia endoscópica, aún requiere una secuencia de decisiones muy bien coordinada: reconocer la gravedad, realizar una reanimación adecuada, indicar la endoscopia en el momento oportuno, elegir la mejor estrategia hemostática y, finalmente, prevenir el resangrado y las complicaciones.

La ESGE ha publicado una actualización de su guía sobre el diagnóstico y tratamiento endoscópico de la hemorragia por úlcera péptica. Si bien este tema forma parte del amplio ámbito de la hemorragia digestiva alta no varicosa, este documento se centra específicamente en la hemorragia por úlcera. Otras causas, como las lesiones de Dieulafoy, las lesiones de Mallory-Weiss, las neoplasias, las angiectasias y las lesiones erosivas, no son el objetivo principal de esta actualización.

En general, la nueva guía no modifica los pilares clásicos del tratamiento. Seguimos haciendo hincapié en la reanimación hemodinámica temprana, una estrategia de transfusión restrictiva, la estratificación del riesgo, la endoscopia dentro de las 24 horas, la clasificación de Forrest, la hemostasia endoscópica según los estigmas de sangrado y el uso de inhibidores de la bomba de protones en dosis altas después de la hemostasia.

La diferencia radica en que el algoritmo se ha perfeccionado. La guía refuerza algunas prácticas, ofrece nuevas alternativas para otras y enfatiza ciertos aspectos del cuidado posterior a la endoscopia.

Antes de la endoscopia: priorizar la estabilización sobre la rapidez

Uno de los mensajes más importantes de la actualización se refiere al momento oportuno para realizar la endoscopia. Se mantiene la recomendación de realizar una endoscopia digestiva alta temprana, dentro de las 24 horas posteriores a la presentación del paciente, siempre que este haya sido reanimado adecuadamente.

Uno de los mensajes más importantes de esta actualización se refiere al momento oportuno para realizar la endoscopia. La recomendación sigue siendo realizar una endoscopia digestiva alta precoz, dentro de las primeras 24 horas desde el ingreso del paciente, siempre que este haya sido adecuadamente reanimado y estabilizado.

La principal novedad es que la ESGE adopta una postura más clara en contra de realizar de forma rutinaria una endoscopia de emergencia (dentro de las primeras 6 horas) o urgente (dentro de las primeras 12 horas) en todos los pacientes. Esta conducta solo debe considerarse en aquellos pacientes que permanecen hemodinámicamente inestables a pesar de una adecuada reanimación.

En la práctica, esto modifica parcialmente la lógica del manejo inicial. El objetivo ya no es simplemente “realizar la endoscopia lo antes posible” en cualquier escenario. Lo más importante es garantizar una endoscopia segura, con el paciente adecuadamente estabilizado, un equipo preparado y los recursos terapéuticos disponibles. En pacientes hemodinámicamente estables, realizar una endoscopia ultra precoz no ha demostrado un beneficio consistente en términos de mortalidad o resangrado en comparación con una endoscopia realizada dentro de las primeras 24 horas.

La estratificación del riesgo mediante el Glasgow-Blatchford Score continúa siendo recomendada. Los pacientes con un GBS ≤ 1 se consideran de muy bajo riesgo y pueden ser manejados de forma ambulatoria, siempre que se garantice un seguimiento adecuado, exista la posibilidad de una reevaluación en caso de recurrencia de los síntomas y el paciente comprenda adecuadamente el plan de manejo.

Otra novedad es la postura de la ESGE respecto al uso de la cápsula endoscópica o cápsulas detectoras de sangre en el contexto de la hemorragia digestiva alta. Aunque se trata de tecnologías interesantes y prometedoras para la estratificación inicial de los pacientes, la ESGE no recomienda su uso rutinario en aquellos con sospecha de hemorragia digestiva alta. Aún se requieren datos sólidos sobre desenlaces clínicos relevantes que justifiquen su incorporación a la práctica clínica habitual.

Procinéticos: la eritromicina continúa siendo el procinético de elección, pero existe una alternativa

La eritromicina intravenosa antes de la endoscopia sigue estando recomendada en pacientes seleccionados, especialmente cuando existe sangrado clínicamente significativo, hematemesis persistente o sospecha de una gran cantidad de sangre y coágulos en el estómago.

Una novedad práctica es que, cuando la eritromicina intravenosa no esté disponible, puede considerarse la administración de metoclopramida intravenosa en pacientes seleccionados. Esta recomendación es condicional y se basa en evidencia de baja calidad; sin embargo, tiene relevancia práctica, especialmente en instituciones donde la eritromicina no está fácilmente disponible.

No obstante, es importante recordar que la metoclopramida no está exenta de eventos adversos. Su administración debe individualizarse, teniendo en cuenta el riesgo de reacciones extrapiramidales, arritmias, interacciones medicamentosas y las características clínicas del paciente.

IBP antes de la endoscopia: debe utilizarse, pero no debe retrasar el examen.

El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas antes de la endoscopia continúa siendo una opción. La recomendación actual es considerar IBP por vía intravenosa en pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA), pero sin retrasar la endoscopia.

Este punto es importante porque el beneficio del IBP antes de la endoscopia parece estar más relacionado con la reducción de la necesidad de terapia endoscópica en determinados escenarios que con desenlaces clínicos de mayor relevancia, como la mortalidad o la necesidad de cirugía. Por lo tanto, no debe retrasarse la realización de un examen bien indicado únicamente para completar la administración del IBP.

Durante la endoscopia: la clasificación de Forrest sigue siendo el eje central del algoritmo.

La clasificación de Forrest continúa siendo fundamental para orientar la conducta terapéutica. Las úlceras Forrest Ia y Ib, con sangrado activo, y Forrest IIa, con vaso visible no sangrante, siguen considerándose lesiones de alto riesgo y deben recibir tratamiento endoscópico.

En cambio, las úlceras Forrest IIc, caracterizadas por una mancha plana pigmentada, y Forrest III, con base limpia, no requieren hemostasia endoscópica. Estos pacientes suelen presentar bajo riesgo de eventos adversos y, en casos seleccionados, podrían ser dados de alta precozmente.

La gran discusión se encuentra en el punto intermedio: el Forrest IIb, es decir, el coágulo adherido.

Coágulo adherido: la conducta es más activa, pero requiere habilidad técnica.

En la guía anterior, la recomendación era considerar la remoción del coágulo adherido y tratar el estigma subyacente si este era identificado. En la actualización, la ESGE sugiere que los pacientes con úlcera Forrest IIb sean sometidos a tratamiento endoscópico, con retirada del coágulo y hemostasia posterior cuando esté indicada.

Pero existe una salvedad esencial: esto debe realizarse únicamente si el endoscopista tiene la competencia técnica para retirar el coágulo de forma segura y manejar una eventual conversión a una lesión de mayor riesgo, como sangrado activo o vaso visible.

Este detalle es muy importante. La remoción de un coágulo adherido puede revelar una lesión Forrest Ia, Ib o IIa. Por lo tanto, no se trata de una maniobra “diagnóstica” simple, sino de una decisión terapéutica que requiere preparación, dispositivos adecuados, un equipo entrenado y un plan de rescate.

En la práctica, la guía orienta el manejo del Forrest IIb hacia una postura más intervencionista, pero sin banalizar la técnica.

Uno de los cambios más relevantes del nuevo documento es la valorización de los clips over-the-scope, u OTS clips.

Para las úlceras Forrest Ia e Ib, la terapia combinada con adrenalina diluida más una segunda modalidad —térmica o mecánica— continúa siendo la recomendación clásica. Sin embargo, el clip OTS pasa a ser aceptado como una alternativa de monoterapia de primera línea en lesiones de alto riesgo.

Para las lesiones Forrest IIa, la guía también reconoce al clip OTS como una alternativa de monoterapia. Además, adquiere un papel claramente establecido en el resangrado, especialmente cuando no fue utilizado en la primera endoscopia.

Esto no significa que todo sangrado ulceroso deba ser tratado inicialmente con OTS. La propia guía reconoce que muchas de estas recomendaciones todavía se basan en evidencia de calidad baja o muy baja, y que deben considerarse la disponibilidad del dispositivo, la experiencia del endoscopista y las características de la úlcera.

Pero el mensaje es claro: el clip OTS ha dejado de ser una herramienta reservada exclusivamente para situaciones de rescate y se ha incorporado al algoritmo terapéutico moderno.

La adrenalina aislada continúa estando contraindicada como tratamiento definitivo.

Este punto no ha cambiado, pero vale la pena reforzarlo: la adrenalina no debe utilizarse como monoterapia endoscópica.

Ella puede ayudar a reducir temporalmente el sangrado, mejorar el campo visual y facilitar la aplicación de una terapia definitiva. Sin embargo, debe combinarse con otro método, como clips, terapia térmica u otro recurso hemostático apropiado. A adrenalina compra tempo. Ela não deve ser o tratamento final.

Pinza hemostática y agentes tópicos: ¿dónde entran?

La pinza hemostática con soft coagulation adquiere mayor protagonismo en la nueva actualización. Puede considerarse como monoterapia en úlceras con estigmas de alto riesgo, incluyendo Forrest Ia, Ib y IIa. La recomendación continúa siendo condicional y basada en evidencia de muy baja calidad, pero refleja una tendencia a ampliar el arsenal terapéutico, especialmente en manos experimentadas.

Por otro lado, los agentes hemostáticos tópicos, como los polvos o sprays hemostáticos, no deben utilizarse como monoterapia de primera línea en úlceras de alto riesgo. Pueden controlar el sangrado inmediato, pero el problema radica en la durabilidad de la hemostasia.

Su papel más apropiado parece estar en la terapia de rescate, como estrategia puente o temporalizadora en sangrados complejos, principalmente cuando la terapia convencional fracasa o cuando se requiere ganar tiempo hasta una intervención definitiva.

Sangrado persistente y resangrado: escalar la terapia

En presencia de sangrado persistente, definido como sangrado activo que no se controla pese a la hemostasia endoscópica convencional, la ESGE sugiere considerar el uso del clip OTS o de un agente hemostático tópico como terapia de rescate.

Ante el fracaso de todas las modalidades endoscópicas, el siguiente paso debe ser la embolización angiográfica transcatéter (TAE). La cirugía se reserva para los casos en los que la TAE no esté disponible o no haya sido efectiva.

En el resangrado después de una hemostasia inicial exitosa, recomendación sigue siendo repetir la endoscopia y realizar retratamiento cuando exista indicación. La novedad es que debe considerarse el uso del clip OTS en este segundo intento, especialmente si aún no ha sido utilizado.

TAE profiláctica: una nueva posibilidad en casos seleccionados

Una recomendación nueva y bastante interesante es la posibilidad de considerar la TAE (embolización angiográfica transcatéter) profiláctica en pacientes de alto riesgo después de la hemostasia endoscópica.

Los ejemplos citados incluyen pacientes con inestabilidad hemodinámica al momento de la presentación, úlcera en la pared posterior del duodeno, úlcera de gran tamaño, especialmente mayor de 2 cm, o situaciones en las que la hemostasia endoscópica se considera poco duradera.

Esta no es una recomendación para todos los pacientes. La calidad de la evidencia sigue siendo muy baja. Sin embargo, en centros con radiología intervencionista disponible, abre una discusión importante en casos con alto riesgo de resangrado y en los que las consecuencias de una nueva hemorragia podrían ser graves.

IBP después de la hemostasia: el tratamiento estándar se mantiene

Después de la hemostasia endoscópica, el IBP a dosis altas continúa siendo recomendado. La opción clásica es un bolo intravenoso seguido de una infusión continua durante 72 horas; sin embargo también pueden considerarse alternativas como la administración intravenosa intermitente o la terapia oral a dosis altas.

La actualización también evaluó los bloqueadores de ácido competitivos con potasio (potassium-competitive acid blockers, PCAB), como el vonoprazan. Aunque estudios recientes sugieren una eficacia comparable a la de los IBP en algunos escenarios, la ESGE no alcanzó un consenso para recomendar o desaconsejar su uso rutinario después de la hemostasia endoscópica.

Por el momento, los IBP siguen siendo la terapia estándar.

H. pylori continúa siendo obligatorio

La investigación de H. pylori debe realizarse durante la endoscopia inicial en pacientes con sangrado ulceroso. Si el resultado es positivo, debe iniciarse el tratamiento. Si es negativo en el contexto agudo, la prueba debe repetirse posteriormente, debido al riesgo de falsos negativos durante el sangrado o bajo tratamiento con IBP.

Asimismo, la erradicación debe quedar documentada. Este es un aspecto simple, pero a menudo desatendido. El control del sangrado constituye únicamente la primera etapa; tratar la causa subyacente de la úlcera es esencial para disminuir el riesgo de recurrencia.

Cuidados posteriores a la endoscopia: hierro, dieta y anticoagulación entran en el radar

Una de las partes más interesantes de la nueva guía es la importancia otorgada a los cuidados posteriores a la hemostasia.

La ESGE sugiere iniciar la terapia con hierro antes del alta hospitalaria en pacientes con anemia y/o deficiencia de hierro. Esto es consistente con la práctica clínica, ya que muchos pacientes reciben el alta sin evidencia de sangrado activo, pero con anemia persistente, fatiga y una recuperación más lenta.

Otro aspecto novedoso es la recomendación de iniciar nutrición oral precoz dentro de las 24 horas posteriores a una hemostasia endoscópica efectiva y duradera. La estrategia de mantener un ayuno prolongado está perdiendo vigencia. En pacientes clínicamente estables y con hemostasia adecuada, la realimentación temprana parece ser una conducta segura.

En cuanto a los anticoagulantes, la nueva guía recomienda reiniciarlos tan pronto como esté clínicamente indicado, de acuerdo con el riesgo tromboembólico. Esta decisión debe equilibrar el riesgo de resangrado con el riesgo de trombosis, accidente cerebrovascular, embolia o eventos cardiovasculares. En pacientes de alto riesgo, la discusión con cardiología o hematología puede ser fundamental.

En resumen: ¿qué cambia realmente?

La nueva guía no reinventa el tratamiento de la hemorragia por úlcera péptica, pero introduce ajustes importantes en la práctica. La endoscopia dentro de las primeras 24 horas continúa siendo el estándar; sin embargo, la endoscopia emergente o urgente deja de ser una práctica rutinaria en pacientes hemodinámicamente estables. El clip OTS adquiere un papel como alternativa de primera línea, como opción para lesiones Forrest IIa, como recurso importante en el resangrado y como herramienta de rescate. Las lesiones Forrest IIb pasan a abordarse de manera más activa, con la retirada del coágulo y el tratamiento de la lesión subyacente siempre que exista la experiencia técnica necesaria. La metoclopramida surge como una alternativa cuando la eritromicina intravenosa no está disponible. Los agentes hemostáticos tópicos quedan mejor posicionados como tratamiento de rescate y no como monoterapia inicial.

 Además, el manejo posterior a la endoscopia incorpora de forma más explícita la suplementación con hierro, la nutrición oral precoz, la reanudación racional de la anticoagulación y la posibilidad de realizar una embolización angiográfica transcatéter (TAE) profiláctica en casos seleccionados.

Quizá el mensaje más importante sea este: el éxito en el manejo de la hemorragia por úlcera péptica no depende únicamente de realizar la endoscopia con rapidez. Depende de una adecuada estabilización inicial, de elegir la terapia más apropiada, de reconocer el riesgo de resangrado y de organizar correctamente los cuidados posteriores a la hemostasia.

Se trata de una actualización que pone en valor no solo la técnica endoscópica, sino también el juicio clínico, la experiencia del endoscopista y la organización del servicio.

Referencias:

1. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.

Como citar este articulo

Orso IRB, Gallegos MMM. Hemorragia digestiva alta no variceal: ¿qué cambios introduce la nueva guía de la ESGE? Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en:https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/hemorragia-digestiva-alta-no-variceal-que-cambios-introduce-la-nueva-guia-de-la-esge/

El método estándar actual para extirpar pólipos de tamaño mediano (10-20 mm) es la resección mucosa convencional (Endoscopic Mucosal Resection – EMR), que se basa en la inyección de solución salina para elevar la lesión. Sin embargo, este método tiene una gran desventaja: a menudo no logra extirpar los tumores en bloque, lo que conlleva resecciones fragmentadas y tasas de recurrencia de entre el 15 % y el 23,5 %.

El secreto reside en la física. Al inyectar líquido debajo del pólipo, se crea tensión en la mucosa, lo que dificulta que el endoscopista capture la lesión en profundidad con el asa. Recientemente, una técnica está revolucionando el campo: la mucosectomia Underwater también conocida como resección de mucosa endoscópica subacuática (Underwater Endoscopic Mucosal Resection – UEMR). Esta técnica elimina la inyección y llena el colon con agua, permitiendo que la flotabilidad natural haga el trabajo.

No es necesaria la inyección para lograr profundidad

El hallazgo más sorprendente de estudios clínicos recientes es que no se necesita un “colchón” de solución salina para realizar un corte seguro y profundo.

En un ensayo clínico aleatorizado, la UEMR alcanzó una profundidad media de 1.688,9 μm, numéricamente superior a los 1.432,3 μm obtenidos con el método de inyección. Si bien el resultado solo mostró no inferioridad estadística (p = 0,18), desmiente el mito de que la inyección es esencial para la seguridad.

El secreto reside en un fenómeno denominado reducción gravitacional. Al llenar el colon con agua en lugar de aire, la flotabilidad provoca que la lesión se desplace lejos de la capa muscular propia, lo que permite que el asa capture suficiente tejido submucoso sin riesgo de afectación muscular ni perforación.

UEMR y el colon derecho

El colon derecho, especialmente el ciego y el colon ascendente, presenta áreas complejas para el endoscopista: paredes delgadas, curvas pronunciadas y mayor dificultad técnica. Aun así, con la UEMR se obtuvieron resultados superiores: 1822,4 μm de profundidad frente a 1096,5 μm con la EMR (p = 0,01).

La EMR destaca en el colon derecho porque:

• las paredes delgadas hacen peligrosa la resección profunda con inyección,

• el agua evita la tensión excesiva causada por la insuflación de aire,

• ofrece mayor maniobrabilidad en ángulos difíciles.

Con agua, la presión intraluminal disminuye y la pared no se estira, lo que permite que el tumor sobresalga de forma más natural y se capture de forma segura.

Tratamiento de pólipos planos

Los pólipos superficiales (planos”) son complejos porque a menudo están atrapados por fibrosis submucosa, lo que impide su elevación con inyección. La UEMR resuelve este problema: la flotabilidad transforma la lesión plana en una lesión polipoide, lo que permite alcanzar profundidades significativamente mayores (1.238,7 μm vs. 731,6 μm; p < 0,01).

Bajo el agua, la fuerza de flotabilidad vence la fibrosis y libera la base de la lesión, facilitando su captura con la red.

Lo que iguala a todos los endoscopistas

El hallazgo más relevante: la resección endoscópica de la mucosa sin inyección (UEMR) reduce la dependencia de la experiencia del operador.

Los endoscopistas con menos de 10 años de práctica lograron mayores profundidades con UEMR (1786,6 μm) que con resección endoscópica de la mucosa (EMR) (1192,4 μm). Esto se debe a que la inyección aumenta la tensión de la mucosa, dificultando el acceso a la lesión. En UEMR, la lesión flota, lo que hace que el procedimiento sea más intuitivo y uniforme para diferentes niveles de habilidad.

Y todo esto sin aumentar el tiempo del procedimiento (7,2 min frente a 6,5 ​​min; p = 0,34).

Conclusión: ¿estaremos ante un nuevo gold standard?

Los datos muestran que la UEMR es:

• no inferior en profundidad total,

• superior en el colon derecho,

• superior para lesiones planas,

• más estable para operadores con menos experiencia.

Mientras esperamos estudios internacionales de mayor envergadura, lo que ya está claro es que estamos entrando en una nueva era en el tratamiento endoscópico de las lesiones de colon, donde la herramienta más importante puede no ser una aguja, sino más bien los principios básicos de la física de fluidos.

Referencia

1. Tamaru Y, Miyakawa A, Shimura H, et al. Resection depth of underwater versus conventional endoscopic mucosal resection for intermediate-sized tumors. Am J Gastroenterol 2026 Jan 9.

Cómo citar este artículo

Orso IRB, Penaloza CSQ. ¿Podría la resección UNDERWATER ser el futuro de las resecciones de lesiones de colon? Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/podria-la-reseccion-underwater-ser-el-futuro-de-las-resecciones-de-lesiones-de-colon/

La enfermedad digestiva relacionada con IgG4 (EDR-IgG4) es una enfermedad fibroinflamatoria sistémica crónica, inmunomediada, que puede afectar prácticamente cualquier órgano. Su capacidad para simular neoplasias malignas, especialmente en el páncreas y las vías biliares, representa un importante reto diagnóstico en la práctica clínica.

Diagnóstico

El diagnóstico de la EDR-IgG4 no depende de una única prueba definitiva. Requiere un enfoque exhaustivo y minucioso que integre hallazgos clínicos, serológicos, de imagen e histológicos, así como una evaluación de la respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Este enfoque multifacético es crucial para evitar diagnósticos erróneos, siendo el más grave la confusión con adenocarcinoma o colangiocarcinoma de páncreas, que puede dar lugar a tratamientos inapropiados y potencialmente perjudiciales.

Biomarcadores Séricos

El análisis de marcadores séricos es uno de los primeros pasos de la investigación, pero sus resultados deben interpretarse con cautela.

• Niveles séricos de IgG4: Si bien la medición de IgG4 es una prueba fundamental ante la sospecha de la enfermedad, por sí sola carece de sensibilidad y especificidad. Muchos pacientes con la enfermedad pueden presentar niveles normales, mientras que otras afecciones inflamatorias pueden presentar elevaciones. Sin embargo, niveles muy elevados, específicamente superiores a cuatro veces el límite superior de la normalidad, aumentan considerablemente el valor diagnóstico y la especificidad de la prueba.

• Antígeno CA19-9: Este marcador tumoral se utiliza con frecuencia en la investigación de neoplasias malignas pancreatobiliares. En el contexto de la EDR-IgG4, su precisión es limitada, especialmente en presencia de colangitis obstructiva, que puede causar elevaciones marcadas. A pesar de ello, al ser una prueba económica y fácil de realizar, puede utilizarse para el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma de páncreas, pero nunca como marcador aislado para confirmar o descartar la malignidad.

Por lo tanto, el enfoque serológico es más útil para generar sospechas y completar el cuadro diagnóstico que para confirmar o descartar la enfermedad de forma aislada, lo que refuerza la necesidad de la correlación con las pruebas de imagen y la histología.

Hallazgos clásicos de imagen e histología

La pancreatitis autoinmune (PAI) tipo 1 es la manifestación pancreática de la enfermedad relacionada con IgG4 y presenta características histológicas y de imagen bien definidas, fundamentales para el diagnóstico.

Criterios de imagen (TC/RM): La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) revelan hallazgos clásicos que hacen sospechar PAI:

◦ Aumento difuso o focal del páncreas, con pérdida del patrón lobulado, que le da un aspecto de “salchicha”.

◦ Presencia de un halo peripancreático de baja señal en la RM ponderada en T1, que representa edema y fibrosis.

◦ Estrechamiento del conducto pancreático principal, característicamente sin dilatación proximal significativa, un hallazgo clave que la diferencia de las obstrucciones malignas, que suelen causar una dilatación ductal marcada.

Hallazgos histológicos fundamentales: La confirmación histológica suele ser necesaria, y la IPA tipo 1 se define por cuatro características clave:

◦ Infiltrado linfoplasmocitario denso, frecuentemente acompañado de eosinófilos.

◦ Fibrosis estoriforme, con un patrón clásico en “rueda de carro”.

◦ Flebilitis obliterante, que consiste en la inflamación y oclusión de las vénulas.

◦ Aumento marcado de células plasmáticas IgG4-positivas. El recuento debe ser superior a 50 células por campo de alto aumento (CGA) en muestras quirúrgicas y >10 células/CGA en muestras de biopsia (recuentos promedio en tres focos de máxima densidad [400x]), con una relación IgG4/IgG superior al 40 %.

El papel de la endoscopia

Para el gastroenterólogo, la endoscopia, en particular la ecoendoscopia (EUS), desempeña un papel indispensable. La EUS permite una evaluación detallada del parénquima pancreático, identificando hallazgos sugestivos como el agrandamiento hipoecogénico difuso. Sin embargo, su función más importante es la obtención de tejido mediante punción ecoguiada, esencial para obtener el diagnóstico histológico y, principalmente, para diferenciar la IPA del carcinoma pancreático.

En pacientes con ictericia, la CPRE también puede ser útil para tratar estenosis con la colocación de stents biliares e identificar patrones sospechosos de colangiopatía.

La complejidad del diagnóstico refleja directamente la naturaleza sistémica y multifacética de esta enfermedad.

Manifestaciones Clínicas

Es fundamental reconocer la EDR-IgG4 como una enfermedad sistémica. Si bien el páncreas y las vías biliares son los sitios más comunes de manifestación digestiva, la afectación de otros órganos es frecuente y debe investigarse activamente en todos los pacientes con sospecha diagnóstica, ya que esto refuerza el diagnóstico e influye en el manejo terapéutico.

Páncreas (Pancreatitis Autoinmune Tipo 1 – PAI)

El pronóstico y la evolución a largo plazo de la Pancreatitis Autoinmune (PAI) tipo 1 se caracterizan por una excelente respuesta inicial al tratamiento y la cronicidad de la enfermedad.

• Respuesta al Tratamiento: La PAI tipo 1 suele mostrar una respuesta excelente y rápida al tratamiento inicial con glucocorticoides.

• Tasa de Recaídas: A pesar de la buena respuesta inicial, las tasas de recaídas son altas, oscilando entre el 7% y el 55% en estudios europeos, y a menudo requieren terapia de mantenimiento.

• Secuelas a Largo Plazo: Con el tiempo, es común el desarrollo de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina, que requiere seguimiento de por vida para el manejo nutricional y el control glucémico.

Hígado y vías biliares (Colangitis relacionada con IgG4)

La colangiopatía relacionada con IgG4 es la manifestación hepatobiliar más común de la enfermedad, frecuentemente asociada con la PAI tipo 1, aunque puede presentarse de forma aislada.

• Presentación clínica: Los pacientes suelen presentar ictericia (generalmente indolora), prurito y molestias abdominales.

• Perfil bioquímico: El patrón de laboratorio es colestásico, con elevación de la fosfatasa alcalina, gamma-GT y bilirrubina. Es importante destacar que el CA 19-9 puede estar notablemente elevado. Esta elevación, combinada con las estenosis biliares en las imágenes, es uno de los principales factores que simulan un colangiocarcinoma, lo que hace imperativa la diferenciación histológica.

• Hallazgos colangiográficos: La clasificación de Nakazawa, basada en los hallazgos colangiográficos, describe cuatro patrones de estenosis biliares. El tipo 1 (estenosis del conducto biliar común distal) es el más común y se presenta en el 64% de los casos.

Afectación Sistémica

La EDR-IgG4 es, por definición, una afección sistémica, con afectación multiorgánica que se presenta en hasta el 75% de los pacientes. Es fundamental investigar otras manifestaciones. Además del tracto pancreato-hepatobiliar, los órganos más frecuentemente afectados incluyen:

• Glándulas salivales y lagrimales (enfermedad de Mikulicz)

• Retroperitoneo (fibrosis retroperitoneal)

• Riñones (nefritis tubulointersticial)

• Pulmones

• Aorta (aortitis)

Esta amplia gama de presentaciones clínicas converge en el principal reto diagnóstico: distinguir entre esta enfermedad inflamatoria y el cáncer.

El dilema diagnóstico: EDR-IgG4 vs. Cáncer

Diferenciar entre la EDR-IgG4 y las neoplasias malignas, como el cáncer de páncreas, el colangiocarcinoma o el linfoma, es uno de los mayores y más críticos retos en gastroenterología. Un diagnóstico preciso es de fundamental importancia estratégica: evita cirugías mayores innecesarias en pacientes con una enfermedad benigna y tratable y, a la inversa, previene retrasos en el inicio del tratamiento oncológico en pacientes con cáncer.

• Datos clínicos y de laboratorio: Los síntomas suelen solaparse. La pérdida de peso, la ictericia y el dolor abdominal son comunes a ambas afecciones. No existe un análisis de sangre específico que, por sí solo, pueda diferenciar de forma fiable ambas enfermedades.

• Radiología: Aunque algunos hallazgos combinados en la TC y la RMN pueden ser útiles, la diferenciación radiológica entre una masa focal de PAI y un adenocarcinoma pancreático sigue siendo extremadamente difícil.

• Histología en biopsias: En muestras pequeñas obtenidas por biopsia, la diferenciación es particularmente difícil. El riesgo de error de muestreo es significativo, y la presencia de inflamación inespecífica con células IgG4-positivas puede ocurrir tanto en el tejido EDR-IgG4 como en el tejido peritumoral de las neoplasias malignas. En la práctica clínica, dada la imposibilidad de descartar con seguridad una malignidad, un pequeño número de resecciones pancreáticas por sospecha de cáncer resultan inevitables.

Tratamiento sistémico

Los objetivos del tratamiento con EDR-IgG4 son claros: suprimir la actividad inflamatoria, retrasar la progresión de la fibrosis y prevenir complicaciones a largo plazo e insuficiencia orgánica.

Terapia de inducción de la remisión

Indicaciones: La decisión de iniciar el tratamiento debe sopesar la presencia de síntomas y el riesgo de daño orgánico irreversible. El tratamiento está indicado tanto para pacientes sintomáticos (con dolor, ictericia obstructiva) como para pacientes asintomáticos con riesgo de desarrollar insuficiencia orgánica debido al proceso fibroinflamatorio.

• Fármaco de elección: Los glucocorticoides son la piedra angular de la terapia de inducción.
• Pauta posológica: El tratamiento debe iniciarse con prednisona oral a una dosis basada en el peso de 0,6-0,8 mg/kg/día (normalmente 30-40 mg/día), mantenida durante un mes para inducir la remisión.
• Evaluación de la respuesta: La respuesta al tratamiento debe reevaluarse en 2 a 4 semanas mediante marcadores clínicos (mejoría de los síntomas), bioquímicos (disminución de la bilirrubina y las enzimas hepáticas) y morfológicos (mejoría en los estudios de imagen).
• Reducción gradual del tratamiento: Tras la inducción, la dosis de corticosteroides debe reducirse gradualmente durante 3 a 6 meses.

Manejo de la recaída y terapia de mantenimiento

La alta tasa de recaídas requiere una estrategia clara para el manejo a largo plazo, especialmente en pacientes que experimentan un retorno de la actividad de la enfermedad durante o después de la reducción gradual del tratamiento con corticosteroides.

• Cuándo considerarlo: Se debe considerar la terapia de mantenimiento o de segunda línea si no hay mejoría, si la enfermedad recae durante los primeros 3 meses de tratamiento o en pacientes con alto riesgo de recaída (p. ej., enfermedad multiorgánica).

• Opciones de segunda línea: Diversos inmunosupresores pueden utilizarse como agentes ahorradores de corticosteroides o para tratar las recaídas:

◦ Rituximab: Este anticuerpo monoclonal anti-CD20 debe considerarse en pacientes resistentes o intolerantes a los glucocorticoides, o en quienes no han respondido a otros inmunosupresores.

◦ Otros inmunosupresores: Agentes como las tiopurinas (azatioprina), el micofenolato de mofetilo y el metotrexato son opciones válidas como terapia ahorradora de corticosteroides para mantener la remisión.

Conclusión

• Piense sistémicamente: Recuerde siempre que la EDR-IgG4 es una enfermedad multiorgánica. La presencia de una manifestación (p. ej., PAI) debe llevar a una búsqueda activa de afectación en otros órganos.

• El diagnóstico es difícil: Ninguna prueba por sí sola confirma el diagnóstico. La certeza diagnóstica se basa en la cuidadosa combinación de datos clínicos, de laboratorio, de imagen e histológicos.

• La ecoendoscopia con biopsia es fundamental: La ecoendoscopia con punción aspirativa es la herramienta más eficaz para diferenciar la PAI focal tipo 1 del cáncer de páncreas, un paso indispensable en el diagnóstico.

• Respuesta rápida a los corticosteroides: Una respuesta clínica y de laboratorio drástica al tratamiento con corticosteroides en 2-4 semanas es un signo distintivo de la enfermedad y respalda firmemente el diagnóstico.

• Vigilancia del riesgo de malignidad: La EDR-IgG4 puede estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar cáncer. Se recomienda la vigilancia para todos los pacientes.

Referencias

1. Löhr JM, Beuers U, Vujasinovic M, Alvaro D, Frøkjær JB, Buttgereit F, Capurso G, Culver EL, de-Madaria E, Della-Torre E, Detlefsen S, Dominguez-Muñoz E, Czubkowski P, Ewald N, Frulloni L, Gubergrits N, Duman DG, Hackert T, Iglesias-Garcia J, Kartalis N, Laghi A, Lammert F, Lindgren F, Okhlobystin A, Oracz G, Parniczky A, Mucelli RMP, Rebours V, Rosendahl J, Schleinitz N, Schneider A, van Bommel EF, Verbeke CS, Vullierme MP, Witt H; UEG guideline working group. European Guideline on IgG4-related digestive disease – UEG and SGF evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2020 Jul;8(6):637-666. doi: 10.1177/2050640620934911. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32552502; PMCID: PMC7437085.

Cómo citar este artículo

Orso IRB, Penaloza CSQ. Enfermedad Digestiva Relacionada con IgG4: Del Diagnóstico al Tratamiento. Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/enfermedad-digestiva-relacionada-con-igg4-del-diagnostico-al-tratamiento/

La incidencia de colelitiasis sintomática entre los adultos estadounidenses es de alrededor del 10%. En Brasil, estudios retrospectivos muestran una incidencia de hasta el 9,3%. Entre estos pacientes, el 10-20% pueden presentar coledocolitiasis concomitante.

La CPRE transformó el tratamiento de los cálculos en la vía biliar principal de una operación de gran envergadura en un procedimiento mínimamente invasivo. Sin embargo, presenta una incidencia no despreciable de efectos adversos (5-15%) como pancreatitis, sangrado y perforación. Por lo tanto, es importante seleccionar de forma correcta a los pacientes que serán sometidos al procedimiento para evitar la realización de exámenes innecesarios.

La ESGE recomienda que los pacientes con colelitiasis sintomática en programación de colecistectomía deben realizar la dosificación de enzimas hepáticas y ultrasonido de abdomen. Estos exámenes sirven como cribado para evaluar el riesgo de coledocolitiasis concomitante y determinar los pacientes que se beneficiarían de una investigación adicional.

Ahora, ¿cómo debemos utilizar los resultados de este cribado?

Predictores del Riesgo de Coledocolitiasis

En 2010 la ASGE publicó una lista de predictores para evaluar el riesgo de coledocolitiasis. Basado en estos criterios los pacientes eran divididos en riesgo alto, intermedio y bajo riesgo. Para los de alto riesgo la recomendación era ir directo a la CPRE. Los de riesgo intermedio deberían investigar mejor a través de la realización de colangiorresonancia o ecoendoscopia antes de la decisión terapéutica. Los de bajo riesgo podrían ir para colecistectomía directo.

Sin embargo, estudios posteriores utilizando estos criterios demostraron que la precisión variaba del 70 al 80%, llevando a hasta el 30% de CPRE innecesarias.

Debido a esto, tanto la asociación Americana (ASGE) como la europea (ESGE) revisaron estos predictores en sus guías más recientes.

Los nuevos criterios están resumidos en la tabla a continuación:

Los pacientes con cuadro de colangitis o cálculo visualizado en el ultrasonido de abdomen o en tomografía/RNM se consideran como de alto riesgo. La ASGE incluye un criterio más, que es la presencia de Bilirrubina total mayor de 4 mg/dl asociada a la dilatación de la vía biliar como criterio de alto riesgo. Estos pacientes pueden ser sometidos a CPRE directo, antes de la colecistectomía y sin la necesidad de investigación adicional.

Los pacientes con alteración de enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA, GGT) o con dilatación de la vía biliar en el ultrasonido (>6 mm con vesícula in situ) se consideran de riesgo intermedio. Nuevamente la ASGE tiene un criterio más que es la edad mayor de 55 años. El racional para este criterio es que pacientes con más de 55 años tienen una mayor incidencia de coledocolitiasis no asociada a la alteración de enzimas hepáticas. Los dos guías sugieren que los pacientes con criterios intermedios sean sometidos a colangiorresonancia o ecoendoscopia para evaluar la presencia de coledocolitiasis antes de la colecistectomía. En la imposibilidad de realizar estos exámenes, la colangiografía intraoperatoria es indicada como alternativa.

Ya los pacientes que no presentan ninguno de estos criterios se consideran como de bajo riesgo y pueden realizar la colecistectomía directo, con o sin colangiografía intraoperatoria.

En los criterios de 2010 la pancreatitis aguda era un criterio de riesgo intermedio. Sin embargo, estudios confirmaron que la incidencia de coledocolitiasis residual después de un episodio de pancreatitis leve varía de solo el 10 al 30%. Debido a esto dejó de ser criterio de riesgo. Los pacientes tras la resolución de la pancreatitis aguda deben ser evaluados de acuerdo con los criterios arriba. Si no presentan criterios de alto o medio riesgo pueden ir para la colecistectomía directo.

¿Y cuál de los criterios debo seguir? ¿ASGE o ESGE?

Un estudio incluyendo 1042 pacientes comparó los criterios de la ASGE y de la ESGE para la evaluación de la presencia de coledocolitiasis. Los resultados mostraron que ambos criterios son válidos y muy buenos, con especificidad del 96,87% para los de la ASGE y del 98,24% para los de la ESGE.

Comparando los dos criterios, el de la ESGE es ligeramente más específico, con los criterios de la ASGE presentando un número discretamente mayor de pacientes falso positivos.

Conclusión

A pesar de que la CPRE es una técnica mínimamente invasiva, ¡no está exenta de complicaciones!

Debido a esto, la evaluación de la probabilidad pre-test en pacientes con sospecha de coledocolitiasis es esencial para diferenciar a los pacientes que se beneficiarán de una evaluación más profunda de aquellos que podrán ir directo a la CPRE.

Referencias

Manes G, Paspatis G, Aabakken L et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2019; 51: 472–491

Maple JT, Ben-Menachem T. ASGE Standards of Practice Committee. et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71: 1–9