La enfermedad digestiva relacionada con IgG4 (EDR-IgG4) es una enfermedad fibroinflamatoria sistémica crónica, inmunomediada, que puede afectar prácticamente cualquier órgano. Su capacidad para simular neoplasias malignas, especialmente en el páncreas y las vías biliares, representa un importante reto diagnóstico en la práctica clínica.

Diagnóstico

El diagnóstico de la EDR-IgG4 no depende de una única prueba definitiva. Requiere un enfoque exhaustivo y minucioso que integre hallazgos clínicos, serológicos, de imagen e histológicos, así como una evaluación de la respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Este enfoque multifacético es crucial para evitar diagnósticos erróneos, siendo el más grave la confusión con adenocarcinoma o colangiocarcinoma de páncreas, que puede dar lugar a tratamientos inapropiados y potencialmente perjudiciales.

Biomarcadores Séricos

El análisis de marcadores séricos es uno de los primeros pasos de la investigación, pero sus resultados deben interpretarse con cautela.

• Niveles séricos de IgG4: Si bien la medición de IgG4 es una prueba fundamental ante la sospecha de la enfermedad, por sí sola carece de sensibilidad y especificidad. Muchos pacientes con la enfermedad pueden presentar niveles normales, mientras que otras afecciones inflamatorias pueden presentar elevaciones. Sin embargo, niveles muy elevados, específicamente superiores a cuatro veces el límite superior de la normalidad, aumentan considerablemente el valor diagnóstico y la especificidad de la prueba.

• Antígeno CA19-9: Este marcador tumoral se utiliza con frecuencia en la investigación de neoplasias malignas pancreatobiliares. En el contexto de la EDR-IgG4, su precisión es limitada, especialmente en presencia de colangitis obstructiva, que puede causar elevaciones marcadas. A pesar de ello, al ser una prueba económica y fácil de realizar, puede utilizarse para el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma de páncreas, pero nunca como marcador aislado para confirmar o descartar la malignidad.

Por lo tanto, el enfoque serológico es más útil para generar sospechas y completar el cuadro diagnóstico que para confirmar o descartar la enfermedad de forma aislada, lo que refuerza la necesidad de la correlación con las pruebas de imagen y la histología.

Hallazgos clásicos de imagen e histología

La pancreatitis autoinmune (PAI) tipo 1 es la manifestación pancreática de la enfermedad relacionada con IgG4 y presenta características histológicas y de imagen bien definidas, fundamentales para el diagnóstico.

Criterios de imagen (TC/RM): La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) revelan hallazgos clásicos que hacen sospechar PAI:

◦ Aumento difuso o focal del páncreas, con pérdida del patrón lobulado, que le da un aspecto de “salchicha”.

◦ Presencia de un halo peripancreático de baja señal en la RM ponderada en T1, que representa edema y fibrosis.

◦ Estrechamiento del conducto pancreático principal, característicamente sin dilatación proximal significativa, un hallazgo clave que la diferencia de las obstrucciones malignas, que suelen causar una dilatación ductal marcada.

Hallazgos histológicos fundamentales: La confirmación histológica suele ser necesaria, y la IPA tipo 1 se define por cuatro características clave:

◦ Infiltrado linfoplasmocitario denso, frecuentemente acompañado de eosinófilos.

◦ Fibrosis estoriforme, con un patrón clásico en “rueda de carro”.

◦ Flebilitis obliterante, que consiste en la inflamación y oclusión de las vénulas.

◦ Aumento marcado de células plasmáticas IgG4-positivas. El recuento debe ser superior a 50 células por campo de alto aumento (CGA) en muestras quirúrgicas y >10 células/CGA en muestras de biopsia (recuentos promedio en tres focos de máxima densidad [400x]), con una relación IgG4/IgG superior al 40 %.

El papel de la endoscopia

Para el gastroenterólogo, la endoscopia, en particular la ecoendoscopia (EUS), desempeña un papel indispensable. La EUS permite una evaluación detallada del parénquima pancreático, identificando hallazgos sugestivos como el agrandamiento hipoecogénico difuso. Sin embargo, su función más importante es la obtención de tejido mediante punción ecoguiada, esencial para obtener el diagnóstico histológico y, principalmente, para diferenciar la IPA del carcinoma pancreático.

En pacientes con ictericia, la CPRE también puede ser útil para tratar estenosis con la colocación de stents biliares e identificar patrones sospechosos de colangiopatía.

La complejidad del diagnóstico refleja directamente la naturaleza sistémica y multifacética de esta enfermedad.

Manifestaciones Clínicas

Es fundamental reconocer la EDR-IgG4 como una enfermedad sistémica. Si bien el páncreas y las vías biliares son los sitios más comunes de manifestación digestiva, la afectación de otros órganos es frecuente y debe investigarse activamente en todos los pacientes con sospecha diagnóstica, ya que esto refuerza el diagnóstico e influye en el manejo terapéutico.

Páncreas (Pancreatitis Autoinmune Tipo 1 – PAI)

El pronóstico y la evolución a largo plazo de la Pancreatitis Autoinmune (PAI) tipo 1 se caracterizan por una excelente respuesta inicial al tratamiento y la cronicidad de la enfermedad.

• Respuesta al Tratamiento: La PAI tipo 1 suele mostrar una respuesta excelente y rápida al tratamiento inicial con glucocorticoides.

• Tasa de Recaídas: A pesar de la buena respuesta inicial, las tasas de recaídas son altas, oscilando entre el 7% y el 55% en estudios europeos, y a menudo requieren terapia de mantenimiento.

• Secuelas a Largo Plazo: Con el tiempo, es común el desarrollo de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina, que requiere seguimiento de por vida para el manejo nutricional y el control glucémico.

Hígado y vías biliares (Colangitis relacionada con IgG4)

La colangiopatía relacionada con IgG4 es la manifestación hepatobiliar más común de la enfermedad, frecuentemente asociada con la PAI tipo 1, aunque puede presentarse de forma aislada.

• Presentación clínica: Los pacientes suelen presentar ictericia (generalmente indolora), prurito y molestias abdominales.

• Perfil bioquímico: El patrón de laboratorio es colestásico, con elevación de la fosfatasa alcalina, gamma-GT y bilirrubina. Es importante destacar que el CA 19-9 puede estar notablemente elevado. Esta elevación, combinada con las estenosis biliares en las imágenes, es uno de los principales factores que simulan un colangiocarcinoma, lo que hace imperativa la diferenciación histológica.

• Hallazgos colangiográficos: La clasificación de Nakazawa, basada en los hallazgos colangiográficos, describe cuatro patrones de estenosis biliares. El tipo 1 (estenosis del conducto biliar común distal) es el más común y se presenta en el 64% de los casos.

Afectación Sistémica

La EDR-IgG4 es, por definición, una afección sistémica, con afectación multiorgánica que se presenta en hasta el 75% de los pacientes. Es fundamental investigar otras manifestaciones. Además del tracto pancreato-hepatobiliar, los órganos más frecuentemente afectados incluyen:

• Glándulas salivales y lagrimales (enfermedad de Mikulicz)

• Retroperitoneo (fibrosis retroperitoneal)

• Riñones (nefritis tubulointersticial)

• Pulmones

• Aorta (aortitis)

Esta amplia gama de presentaciones clínicas converge en el principal reto diagnóstico: distinguir entre esta enfermedad inflamatoria y el cáncer.

El dilema diagnóstico: EDR-IgG4 vs. Cáncer

Diferenciar entre la EDR-IgG4 y las neoplasias malignas, como el cáncer de páncreas, el colangiocarcinoma o el linfoma, es uno de los mayores y más críticos retos en gastroenterología. Un diagnóstico preciso es de fundamental importancia estratégica: evita cirugías mayores innecesarias en pacientes con una enfermedad benigna y tratable y, a la inversa, previene retrasos en el inicio del tratamiento oncológico en pacientes con cáncer.

• Datos clínicos y de laboratorio: Los síntomas suelen solaparse. La pérdida de peso, la ictericia y el dolor abdominal son comunes a ambas afecciones. No existe un análisis de sangre específico que, por sí solo, pueda diferenciar de forma fiable ambas enfermedades.

• Radiología: Aunque algunos hallazgos combinados en la TC y la RMN pueden ser útiles, la diferenciación radiológica entre una masa focal de PAI y un adenocarcinoma pancreático sigue siendo extremadamente difícil.

• Histología en biopsias: En muestras pequeñas obtenidas por biopsia, la diferenciación es particularmente difícil. El riesgo de error de muestreo es significativo, y la presencia de inflamación inespecífica con células IgG4-positivas puede ocurrir tanto en el tejido EDR-IgG4 como en el tejido peritumoral de las neoplasias malignas. En la práctica clínica, dada la imposibilidad de descartar con seguridad una malignidad, un pequeño número de resecciones pancreáticas por sospecha de cáncer resultan inevitables.

Tratamiento sistémico

Los objetivos del tratamiento con EDR-IgG4 son claros: suprimir la actividad inflamatoria, retrasar la progresión de la fibrosis y prevenir complicaciones a largo plazo e insuficiencia orgánica.

Terapia de inducción de la remisión

Indicaciones: La decisión de iniciar el tratamiento debe sopesar la presencia de síntomas y el riesgo de daño orgánico irreversible. El tratamiento está indicado tanto para pacientes sintomáticos (con dolor, ictericia obstructiva) como para pacientes asintomáticos con riesgo de desarrollar insuficiencia orgánica debido al proceso fibroinflamatorio.

• Fármaco de elección: Los glucocorticoides son la piedra angular de la terapia de inducción.
• Pauta posológica: El tratamiento debe iniciarse con prednisona oral a una dosis basada en el peso de 0,6-0,8 mg/kg/día (normalmente 30-40 mg/día), mantenida durante un mes para inducir la remisión.
• Evaluación de la respuesta: La respuesta al tratamiento debe reevaluarse en 2 a 4 semanas mediante marcadores clínicos (mejoría de los síntomas), bioquímicos (disminución de la bilirrubina y las enzimas hepáticas) y morfológicos (mejoría en los estudios de imagen).
• Reducción gradual del tratamiento: Tras la inducción, la dosis de corticosteroides debe reducirse gradualmente durante 3 a 6 meses.

Manejo de la recaída y terapia de mantenimiento

La alta tasa de recaídas requiere una estrategia clara para el manejo a largo plazo, especialmente en pacientes que experimentan un retorno de la actividad de la enfermedad durante o después de la reducción gradual del tratamiento con corticosteroides.

• Cuándo considerarlo: Se debe considerar la terapia de mantenimiento o de segunda línea si no hay mejoría, si la enfermedad recae durante los primeros 3 meses de tratamiento o en pacientes con alto riesgo de recaída (p. ej., enfermedad multiorgánica).

• Opciones de segunda línea: Diversos inmunosupresores pueden utilizarse como agentes ahorradores de corticosteroides o para tratar las recaídas:

◦ Rituximab: Este anticuerpo monoclonal anti-CD20 debe considerarse en pacientes resistentes o intolerantes a los glucocorticoides, o en quienes no han respondido a otros inmunosupresores.

◦ Otros inmunosupresores: Agentes como las tiopurinas (azatioprina), el micofenolato de mofetilo y el metotrexato son opciones válidas como terapia ahorradora de corticosteroides para mantener la remisión.

Conclusión

• Piense sistémicamente: Recuerde siempre que la EDR-IgG4 es una enfermedad multiorgánica. La presencia de una manifestación (p. ej., PAI) debe llevar a una búsqueda activa de afectación en otros órganos.

• El diagnóstico es difícil: Ninguna prueba por sí sola confirma el diagnóstico. La certeza diagnóstica se basa en la cuidadosa combinación de datos clínicos, de laboratorio, de imagen e histológicos.

• La ecoendoscopia con biopsia es fundamental: La ecoendoscopia con punción aspirativa es la herramienta más eficaz para diferenciar la PAI focal tipo 1 del cáncer de páncreas, un paso indispensable en el diagnóstico.

• Respuesta rápida a los corticosteroides: Una respuesta clínica y de laboratorio drástica al tratamiento con corticosteroides en 2-4 semanas es un signo distintivo de la enfermedad y respalda firmemente el diagnóstico.

• Vigilancia del riesgo de malignidad: La EDR-IgG4 puede estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar cáncer. Se recomienda la vigilancia para todos los pacientes.

Referencias

1. Löhr JM, Beuers U, Vujasinovic M, Alvaro D, Frøkjær JB, Buttgereit F, Capurso G, Culver EL, de-Madaria E, Della-Torre E, Detlefsen S, Dominguez-Muñoz E, Czubkowski P, Ewald N, Frulloni L, Gubergrits N, Duman DG, Hackert T, Iglesias-Garcia J, Kartalis N, Laghi A, Lammert F, Lindgren F, Okhlobystin A, Oracz G, Parniczky A, Mucelli RMP, Rebours V, Rosendahl J, Schleinitz N, Schneider A, van Bommel EF, Verbeke CS, Vullierme MP, Witt H; UEG guideline working group. European Guideline on IgG4-related digestive disease – UEG and SGF evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2020 Jul;8(6):637-666. doi: 10.1177/2050640620934911. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32552502; PMCID: PMC7437085.

Cómo citar este artículo

Orso IRB, Penaloza CSQ. Enfermedad Digestiva Relacionada con IgG4: Del Diagnóstico al Tratamiento. Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/enfermedad-digestiva-relacionada-con-igg4-del-diagnostico-al-tratamiento/

La incidencia de colelitiasis sintomática entre los adultos estadounidenses es de alrededor del 10%. En Brasil, estudios retrospectivos muestran una incidencia de hasta el 9,3%. Entre estos pacientes, el 10-20% pueden presentar coledocolitiasis concomitante.

La CPRE transformó el tratamiento de los cálculos en la vía biliar principal de una operación de gran envergadura en un procedimiento mínimamente invasivo. Sin embargo, presenta una incidencia no despreciable de efectos adversos (5-15%) como pancreatitis, sangrado y perforación. Por lo tanto, es importante seleccionar de forma correcta a los pacientes que serán sometidos al procedimiento para evitar la realización de exámenes innecesarios.

La ESGE recomienda que los pacientes con colelitiasis sintomática en programación de colecistectomía deben realizar la dosificación de enzimas hepáticas y ultrasonido de abdomen. Estos exámenes sirven como cribado para evaluar el riesgo de coledocolitiasis concomitante y determinar los pacientes que se beneficiarían de una investigación adicional.

Ahora, ¿cómo debemos utilizar los resultados de este cribado?

Predictores del Riesgo de Coledocolitiasis

En 2010 la ASGE publicó una lista de predictores para evaluar el riesgo de coledocolitiasis. Basado en estos criterios los pacientes eran divididos en riesgo alto, intermedio y bajo riesgo. Para los de alto riesgo la recomendación era ir directo a la CPRE. Los de riesgo intermedio deberían investigar mejor a través de la realización de colangiorresonancia o ecoendoscopia antes de la decisión terapéutica. Los de bajo riesgo podrían ir para colecistectomía directo.

Sin embargo, estudios posteriores utilizando estos criterios demostraron que la precisión variaba del 70 al 80%, llevando a hasta el 30% de CPRE innecesarias.

Debido a esto, tanto la asociación Americana (ASGE) como la europea (ESGE) revisaron estos predictores en sus guías más recientes.

Los nuevos criterios están resumidos en la tabla a continuación:

Los pacientes con cuadro de colangitis o cálculo visualizado en el ultrasonido de abdomen o en tomografía/RNM se consideran como de alto riesgo. La ASGE incluye un criterio más, que es la presencia de Bilirrubina total mayor de 4 mg/dl asociada a la dilatación de la vía biliar como criterio de alto riesgo. Estos pacientes pueden ser sometidos a CPRE directo, antes de la colecistectomía y sin la necesidad de investigación adicional.

Los pacientes con alteración de enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA, GGT) o con dilatación de la vía biliar en el ultrasonido (>6 mm con vesícula in situ) se consideran de riesgo intermedio. Nuevamente la ASGE tiene un criterio más que es la edad mayor de 55 años. El racional para este criterio es que pacientes con más de 55 años tienen una mayor incidencia de coledocolitiasis no asociada a la alteración de enzimas hepáticas. Los dos guías sugieren que los pacientes con criterios intermedios sean sometidos a colangiorresonancia o ecoendoscopia para evaluar la presencia de coledocolitiasis antes de la colecistectomía. En la imposibilidad de realizar estos exámenes, la colangiografía intraoperatoria es indicada como alternativa.

Ya los pacientes que no presentan ninguno de estos criterios se consideran como de bajo riesgo y pueden realizar la colecistectomía directo, con o sin colangiografía intraoperatoria.

En los criterios de 2010 la pancreatitis aguda era un criterio de riesgo intermedio. Sin embargo, estudios confirmaron que la incidencia de coledocolitiasis residual después de un episodio de pancreatitis leve varía de solo el 10 al 30%. Debido a esto dejó de ser criterio de riesgo. Los pacientes tras la resolución de la pancreatitis aguda deben ser evaluados de acuerdo con los criterios arriba. Si no presentan criterios de alto o medio riesgo pueden ir para la colecistectomía directo.

¿Y cuál de los criterios debo seguir? ¿ASGE o ESGE?

Un estudio incluyendo 1042 pacientes comparó los criterios de la ASGE y de la ESGE para la evaluación de la presencia de coledocolitiasis. Los resultados mostraron que ambos criterios son válidos y muy buenos, con especificidad del 96,87% para los de la ASGE y del 98,24% para los de la ESGE.

Comparando los dos criterios, el de la ESGE es ligeramente más específico, con los criterios de la ASGE presentando un número discretamente mayor de pacientes falso positivos.

Conclusión

A pesar de que la CPRE es una técnica mínimamente invasiva, ¡no está exenta de complicaciones!

Debido a esto, la evaluación de la probabilidad pre-test en pacientes con sospecha de coledocolitiasis es esencial para diferenciar a los pacientes que se beneficiarán de una evaluación más profunda de aquellos que podrán ir directo a la CPRE.

Referencias

Manes G, Paspatis G, Aabakken L et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2019; 51: 472–491

Maple JT, Ben-Menachem T. ASGE Standards of Practice Committee. et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71: 1–9