Definición, relevancia clínica e implicaciones para la ecoendoscopia

Introducción

En julio de 2024, publicamos un artículo en este portal sobre la microlitiasis biliar (véase el artículo “Microlitiasis biliar y dispepsia”), en el que analizamos las diferentes, y a menudo contradictorias, definiciones del término “microlitiasis biliar”, tanto en la literatura como en la práctica clínica diaria. En dicho artículo, analizamos en detalle el sólido Consenso Internacional publicado en la revista Gut en 2023 por Żorniak et al.¹, que definía la microlitiasis biliar (o microcálculo) como una imagen hiperecoica con sombra acústica posterior, de hasta 5 mm.

Esta definición entraba en conflicto directo con lo que tradicionalmente habíamos denominado “microlitiasis” en nuestro campo, un concepto ampliamente difundido en Brasil y también descrito en el Manual de Ecoendoscopia de 2023 de la Sociedad Brasileña de Endoscopia Digestiva (SOBED)². En esta definición, que llamaremos “convención brasileña”, el término microlitiasis se utilizó para describir imágenes hiperecoicas sin sombra acústica posterior, frecuentemente observadas —o acentuadas— tras la palpación abdominal.

Ante este escenario, el ecoendoscopista tiene ahora, en la práctica, tres posibles vías de actuación:

1. Mantener el diagnóstico de “microlitiasis” para imágenes hiperecoicas sin sombra acústica posterior, siguiendo la convención brasileña, pero discrepando de un consenso internacional publicado;

2. Clasificar dichos hallazgos como “barro biliar”, intentando forzar la inclusión de esta entidad en las definiciones de consenso;

3. Ignorar o no buscar activamente esta entidad, considerándola de relevancia clínica incierta o incluso irrelevante, una práctica adoptada en algunos centros a nivel mundial.

Con el objetivo de resolver este impasse conceptual entre el consenso internacional y la práctica brasileña, Proença et al.³ publicaron, en 2025, una carta en respuesta al consenso de Żorniak et al., proponiendo un nuevo término para definir esta controvertida entidad ecográfica: “polvo biliar”.

Polvo biliar: definición y relevancia clínica

Definición

El polvo biliar se ha definido como una imagen hiperecoica flotante, sin sombra acústica posterior, observada o acentuada tras la palpación abdominal³. Se trata, por lo tanto, de la misma entidad ecográfica que, en Brasil, tradicionalmente se ha denominado “microlitiasis”, pero que no se ajusta a la definición de consenso internacional de microlitiasis y terminó siendo prácticamente ignorada por el consenso, o, en algunos casos, incluida a la fuerza bajo el término “lodo biliar”.

Relevancia Clínica

Como se comentó en el artículo anterior (“Microlitiasis Biliar y Dispepsia”), la relevancia clínica de esta entidad sigue siendo controvertida en la literatura, debido en gran medida a la ausencia, hasta la fecha, de un descriptor específico y ampliamente aceptado. Independientemente de la nomenclatura utilizada en los diversos estudios (microlitiasis, microcálculos, minilitiasis, cristales biliares o lodo biliar), el consenso de Żorniak et al. demostró que todos los trastornos litogénicos biliares (cálculos, microcálculos, lodo biliar y, retrospectivamente, polvo biliar) se asocian con pancreatitis aguda, sin diferencias en la gravedad de la pancreatitis independientemente de la entidad involucrada¹.

Por lo tanto, se debe investigar activamente el polvo biliar en pacientes con pancreatitis aguda y considerarlo una posible etiología cuando se identifique.

Montenegro et al.⁴ evaluaron retrospectivamente a pacientes sometidos a colecistectomía con diagnóstico ecográfico de «minilitiasis y/o barro biliar», una entidad que, según los conceptos actuales, corresponde a polvo biliar. Se observó mejoría clínica en el 86,2 % (25/29) de los pacientes con cólico biliar típico y en el 66,7 % (8/12) de aquellos con dolor en el cuadrante superior derecho. Ninguno de los pacientes operados por dolor abdominal difuso mostró mejoría clínica (0/4). Síntomas como dolor epigástrico y náuseas fueron poco frecuentes, lo que no permitió extraer conclusiones consistentes (Tabla 1).

Práctica clínica

A pesar de los esfuerzos académicos por estandarizar las definiciones y la terminología, la incorporación de nuevos conceptos a la práctica clínica no siempre es sencilla. Esto puede deberse a la afinidad del ecoendoscopista con conceptos previamente aprendidos, al desconocimiento del término por parte del médico tratante o incluso a la resistencia del cirujano a una nueva nomenclatura.

En este contexto, lo más importante sigue siendo una comunicación clara, capaz de transmitir los hallazgos ecográficos con la mayor precisión posible, permitiendo al médico tratante correlacionarlos adecuadamente con el cuadro clínico e indicar el mejor tratamiento para el paciente.

Para los ecoendoscopistas que optan por adoptar el término polvo biliar, se recomienda que el informe incluya una nota explicativa que facilite la comprensión del hallazgo por parte del médico tratante. Un ejemplo práctico sería:

Conclusión (ejemplo de informe)

Vesícula biliar con hallazgos compatibles con polvo biliar.*

*El polvo biliar fue descrito por Proença et al. (Gut 2025) para diferenciar estos hallazgos de lo que se denominó «microlitiasis», término definido por consenso (Zorniak et al. 2023) para designar imágenes con sombra acústica posterior de hasta 5 mm.

Referencias: 1. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609 2. Zorniak et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut 2023. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327955

Conclusión

El polvo biliar se definió como una imagen hiperecoica flotante, sin sombra acústica posterior, observada o acentuada tras la palpación abdominal — una entidad ecográfica anteriormente denominada “microlitiasis” o “microcálculo” en nuestro medio. La introducción de este término busca conciliar los hallazgos ecográficos frecuentemente observados en la práctica diaria con las definiciones establecidas por el Consenso Internacional de 2023.

El polvo biliar se asocia con pancreatitis aguda y parece estar relacionado con cólica biliar típica. Su asociación con síntomas atípicos, como dolor en el cuadrante superior derecho, dispepsia, náuseas y vómitos, sigue siendo poco estudiada y debe interpretarse con cautela, siempre tras descartar etiologías más probables.

Para la aplicación de este nuevo término en la práctica clínica, se recomienda elaborar informes descriptivos, acompañados de una explicación en una nota, para facilitar la correcta interpretación de los hallazgos ecográficos por parte del médico tratante.

Referencias

1. Żorniak, M., Sirtl, S., Beyer, G., Mahajan, U. M., Bretthauer, K., Schirra, J., Schulz, C., Kohlmann, T., Lerch, M. M., Mayerle, J., & LMU Microlithiasis Expert Survey Team (2023). Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut, 72(10), 1919–1926. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327955
2. De Araújo W.C., Nahoum R.G., Como eu faço: pesquisa de pancreatite idiopática. In: Salomão B.C., Moura E.G.H.M. Ecoendoscopia como eu faço? / núcleo de ecoendoscopia SOBED – São Paulo : Editora dos Editores, 2023. Cap. 5 p.87-96
3. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609
4. Montenegro, A., Andújar, X., Fernández-Bañares, F., Esteve, M., & Loras, C. (2022). Usefulness of endoscopic ultrasound in patients with minilithiasis and/or biliary sludge as a cause of symptoms of probable biliary origin after cholecystectomy. Gastroenterologia y hepatologia, 45(2), 91–98. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2021.03.010

Cómo citar este artículo

Proença IM, Penaloza CSQ. Polvo biliar: un nuevo término para una antigua entidad y una vieja controversia Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/articulos-comentados/polvo-biliar-un-nuevo-termino-para-una-antigua-entidad-y-una-vieja-controversia/

1. Introducción

La hemorragia digestiva alta (HDA) no varicosa es una afección frecuente en la práctica clínica y representa uno de los dos principales retos para los endoscopistas [1].

Las terapias endoscópicas convencionales, como la mecánica (ligadura con clip metálico o banda elástica), la inyección y la térmica, logran la hemostasia inicial en el 90 % de los casos [2]. Sin embargo, aún existen situaciones en las que la hemostasia no es completa o se produce un resangrado tras el control inicial.

Los casos más complejos incluyen:

• Úlceras gigantes con fibrosis intensa;
• Hemorragia mucosa difusa;
• Hemorragia por isquemia;
• Hemorragia por lesiones malignas.

Dispositivos como el clip sobre el endoscopio (over-the-scope – OTSC) y el clip hemostático pueden ser útiles, pero presentan limitaciones: baja disponibilidad, alta tasa de resangrado (hasta un 26,1 %), como el clip hemostático [3], y dificultades técnicas con OVESCO en zonas difusas o de difícil localización.

La terapia endoscópica de vacío (TEV), ya consolidada en el tratamiento de defectos y fístulas del tracto gastrointestinal [4-6], se ha convertido en una opción prometedora para el control de la HDA no varicosa. Sus mecanismos de acción incluyen:

• Micro y macro deformación del tejido;
• Estimulación de la angiogénesis;
• Mejora de la perfusión local;
• Eliminación de exudados y secreciones;
• Proliferación celular y formación de tejido de granulación.

En 2022, Moura et al. [7] publicaron una serie de tres casos con excelentes resultados para el control de hemorragia duodenal difusa en pacientes críticos con COVID-19. Más recientemente, el mismo gran grupo amplio esa experiencia publicó una serie de 19 casos de HDA no varicosa tratados con TVP [8].

2. Serie de casos – Mega et al. (resumen)

Mega et al. (8) publicarán una serie de 19 pacientes tratados con TEV por HDA no varicosa entre 2021 y 2024, tanto como terapia primaria como de terapia de rescate.

• Resultado primario: evento clínico (hemostasia inicial + ausencia de resangrado en 30 días).
• Etiologías:

  • hemorragia duodenal difusa relacionada con COVID-19 (42,1% – 8 casos);
  • úlcera péptica gástrica (2 casos);
  • úlcera actínica (2 casos);
  • úlcera gástrica tras ablación con argón plasma para EAV (1 caso);
  • esofagitis erosiva grave (1 caso);
  • úlcera gástrica grave pospancreatitis (1 caso);
  • úlcera relacionada con el uso de AINEs (1 caso);
  • úlcera neoplásica (1 caso);
  • úlcera duodenal isquémica tras hepatectomía (1 caso);
  • úlcera marginal en la anastomosis gastroyeyunal tras gastroplastia (1 caso).

En 11 pacientes (57,9%), la TEV se utilizó como tratamiento de rescate y en 8 (42,1%) como tratamiento primario. La duración media del tratamiento fue de 11 días (4 a 18), con dos sesiones de revisión y reemplazo del sistema.

Resultados:

• Éxito clínico en el 89,5% de los casos en dos casos (17/19).
• Solo 2 resangrados en 30 días.
• Sin eventos adversos relacionados con la TEV.
• Tasa de mortalidad del 36,8% (7/19), no relacionada directamente con el sangrado.

3. Caso Clínico

En una publicación reciente [9], informamos del caso de un hombre de 42 años, víctima de quemaduras graves con lesión de la vía aérea, que evoluciono con inestabilidad clínica e insuficiencia renal, requiriendo intubación orotraqueal y uso de fármacos vasoactivos.

Al octavo día de hospitalización, desarrolló melena e inestabilidad hemodinámica. La endoscopia reveló mucosa gástrica friable, múltiples ulceraciones, coágulos y áreas de necrosis, especialmente en el fondo gástrico. No fue posible la terapia endoscópica.

Durante los diez días siguientes:

• Continuó presentando melena y requirió transfusiones diarias (1-2 transfusiones/día);
• Dos nuevas endoscopias mostraron hallazgos similares, sin posibilidad de terapia endoscópica (polvo hemostático no disponible en el centro) (figura 1);
• La tomografía computarizada reveló neumatosis gástrica sin perforación (figura 1);
• La arteriografía mostró estenosis del tronco celíaco, compatible con síndrome del ligamento arcuato medio (figura 1), justificando isquemia gástrica.

Dada la imposibilidad de las terapias endoscópicas convencionales y el alto riesgo quirúrgico, se indicó una TEV intragástrica para hemostasia, mejora de la perfusión y reparación de la mucosa (Figura 1).

Evolución:

• En las primeras 48 horas: solo se requirió 1 concentrado de sangre; drenaje serosanguinolento.
• Después de 48 horas: el drenaje se volvió seroso, sin necesidad de transfusiones adicionales.
• El TEV se cambió semanalmente durante 21 días (figuras 2 y 3).
• Se observó resolución completa de las áreas de necrosis y ulceración (figuras 2 y 3).
• El paciente no presentó más sangrado ni requirió transfusiones, aunque posteriormente falleció por complicaciones pulmonares.

4. Conclusión

La terapia endoscópica de vacío debe considerarse como una opción terapéutica en casos de HDA no varicosa, especialmente en situaciones difíciles:

• sangrado difuso,
• isquemia,
• fracaso de las terapias endoscópicas convencionales.

A pesar de la falta de estudios prospectivos sólidos, la justificación fisiopatológica y los resultados de series de casos demuestran tasas de éxito cercanas al 90%, con un control hemostático persistente y una buena recuperación tisular.

Por lo tanto, la terapia endoscópica de vacío (TEV) se perfila como una opción prometedora y segura, especialmente como terapia de rescate en entornos de difícil manejo.

Referencias

1. Oakland, Kathryn. “Changing epidemiology and etiology of upper and lower gastrointestinal bleeding.” Best practice & research. Clinical gastroenterology vol. 42-43 (2019): 101610. doi:10.1016/j.bpg.2019.04.003
2. Van Dam, J, and W R Brugge. “Endoscopy of the upper gastrointestinal tract.” The New England journal of medicine vol. 341,23 (1999): 1738-48. doi:10.1056/NEJM199912023412306
3. de Rezende DT, Brunaldi VO, Bernardo WM et al. Use of hemostatic powder in treatment of upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2019 Dec;7(12):E1704- E1713. doi: 10.1055/a-0977-2897.
4. do Monte Junior, Epifanio Silvino et al. “Endoscopic vacuum therapy versus endoscopic stenting for upper gastrointestinal transmural defects: Systematic review and meta-analysis.” Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society vol. 33,6 (2021): 892-902. doi:10.1111/den.13813
5. Luttikhold, Joanna et al. “Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforation: a multicenter retrospective cohort study.” Endoscopy vol. 55,9 (2023): 859-864. doi:10.1055/a-2042-6707
6. Loske, Gunnar, and Christian Müller. “Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks.” Gastrointestinal endoscopy vol. 69,3 Pt 1 (2009): 601-2; author reply 602. doi:10.1016/j.gie.2008.06.058
7. de Moura, Diogo T H et al. “Endoscopic Vacuum Therapy for Duodenal Hemorrhage in Critically Ill Patients With COVID-19.” The American journal of gastroenterology vol. 117,4 (2022): 688. doi:10.14309/ajg.0000000000001643
8. Mega, Paulo Ferreira et al. “Endoscopic vacuum therapy for the management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a valuable resource for the endoscopist’s toolbox.” Endoscopy vol. 57,8 (2025): 883-889. doi:10.1055/a-2544-6448
9. Dall’Agnol, Marcelo Klotz et al. “Successful Endoscopic Vacuum Therapy in Diffuse Gastric Hemorrhage Secondary to Acute Ischemia: A Case Report”. iGIE, 2025, ISSN 2949-7086, https://doi.org/10.1016/j.igie.2025.10.001.

Cómo citar este artículo

Proença IM, Penaloza CSQ. Terapia Endoscópica de Vacío (TEV) para el Tratamiento de la Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/terapia-endoscopica-de-vacio-tev-para-el-tratamiento-de-la-hemorragia-digestiva-alta-no-varicosa/