Autores: Gabrieli M. Oissa, William M.V. Costa, Gustavo F. Araruna, Sebastian N. Geiger, Jaime A. P. Kruger.

Introducción

La neoplasia papilar mucinosa intraductal (IPMN) de ducto principal presenta un riesgo significativo de malignización, exigiendo resección quirúrgica en presencia de estigmas de alto riesgo.

Para lesiones restringidas al segmento medio del páncreas, la pancreatectomía central surge como una alternativa ahorradora de parénquima asociando preservación funcional y control oncológico. Sin embargo, el gran desafío de esta técnica es el riesgo de multifocalidad y el subdimensionamiento de la extensión de la lesión por los exámenes de imagen convencionales. En este escenario, la pancreatoscopia intraoperatoria se torna una herramienta valiosa, permitiendo la evaluación visual directa de la mucosa ductal y de los márgenes de resección.

Relato del Caso

Paciente femenina, 45 años, con cuadro de dolor epigástrico intermitente. La investigación por tomografía computarizada contrastada evidenció dilatación difusa del ducto pancreático principal, iniciándose próximo a la unión pancreatobiliar y extendiéndose a la porción central. Los marcadores tumorales (CEA y CA 19-9) se encontraban dentro de la normalidad. Ante el deseo de preservación funcional y la localización centrada en la porción media del páncreas, se optó por el abordaje quirúrgico mínimamente invasivo.

Fue realizada una pancreatectomía central robótica (plataforma da Vinci) asociada a linfadenectomía regional.

Tras el pasaje de los trocares laparoscópicos, fue introducido el duodenoscopio por vía oral hasta la segunda porción duodenal, seguido de la canulación del ducto pancreático principal (DPP) con pasaje de la guía y confirmación del posicionamiento de la guía a través del ultrasonido laparoscópico. En seguida, fue realizada la papilotomía táctica seguida de la introducción del pancreatoscopio. En la topografía del cuerpo pancreático fueron identificadas lesiones intraductales tipo “huevos de pez”; la transición para la mucosa normal puede ser identificada nítidamente, caracterizada por el desaparecimiento de las irregularidades y retorno al aspecto liso y brillante habitual del ducto.

La realización intraoperatoria del examen permitió al equipo quirúrgico demarcar los márgenes de la lesión en con precisión, ahorrando de esta forma las porciones cefálica y caudal. Los márgenes quirúrgicos fueron sometidos a estudio anátomo-patológico intraoperatorio por congelación, confirmó la ausencia de atipias celulares o neoplasia de alto grado (márgenes libres). La reconstrucción fue realizada por medio de una pancreatoyeyunostomía en Y de Roux en el remanente pancreático distal.

Discusión

La elección de la pancreatectomía central en el IPMN de ducto principal exige extrema cautela debido a la naturaleza difusa o multifocal de la enfermedad. Estudios actuales demuestran que la pancreatoscopia intraoperatoria detecta lesiones adicionales en 20-40% de los casos, altera el plan quirúrgico en aproximadamente 30-37% de los pacientes, llevando a resecciones extendidas o procedimientos ahorradores de parénquima.

Además, cuando combinada con análisis de congelación, alcanza 86% de sensibilidad y 92% de especificidad para detección de tejido patológico en el páncreas remanente.

Sin embargo, a pesar de los resultados prometedores presenta algunas limitaciones como disponibilidad restringida y curva de aprendizaje, heterogeneidad de técnicas entre los grandes centros y falta de estudios prospectivos robustos evaluando impacto en recurrencias y sobrevida.

En el caso relatado, la pancreatoscopia fue decisiva para la indicación de la pancreatectomía central. Al mapear endoscópicamente los límites de la lesión, comprobando la ausencia de lesiones en la porción cefálica a pesar de la presencia de dilatación, y demostrando transición clara para superficie normal antes de la transición cuerpo-caudal. Así, fue posible evitar la conversión para una pancreatectomía subtotal o total, preservando la calidad de vida a largo plazo de la paciente joven.

Conclusión

La pancreatectomía central robótica asociada a la pancreatoscopia intraoperatoria es una estrategia viable en paciente seleccionada con IPMN de ducto principal localizado en la porción media del páncreas, permitiendo preservación parenquimatosa, evaluación directa de los márgenes ductales y toma de decisión intraoperatoria más precisa.

Referencias

1. The Role of Intraoperative Pancreatoscopy in the Surgical Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas: A Systematic Scoping Review. Surgical Endoscopy. 2023. Ciprani D, Frampton A, Amar H, et al.
2. Role of Pancreatoscopy in the Management of Suspected and Confirmed Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas. World Journal of Gastroenterology. 2026. Abusharar M, Barritt C, Mavroeidis VK, Aroori S.Recent
3. The Role of Intraoperative Pancreatoscopy in the Surgical Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms: A Scoping Review. Pancreas. 2024. Grewal M, Habib JR, Paluszek O, et al.
4. Intraoperative Pancreatoscopy Can Improve the Detection of Skip Lesions During Surgery for Intraductal Papillary Mucinous Neoplasia: A Pilot Study. Pancreatology : Official Journal of the International Association of Pancreatology …. 2023. Arnelo U, Valente R, Scandavini CM, et al.

Como citar este articulo

Costa WMV, Oissa GM, Araruna GF, Geiger SN, Kruger JAP, Penaloza CSQ. Pancreatectomia Central Robótica Guiada por Pancreatoscopia Intraoperatória em IPMN de Ducto Principal. Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/casosclinicos/pancreatectomia-central-robotica-guiada-por-pancreatoscopia-intraoperatoria-en-ipmn-de-ducto-principal/

Introducción

Las lesiones quísticas pancreáticas representan un desafío diagnóstico creciente en la práctica clínica. Aunque IPMN, neoplasias mucinosas quísticas y cistadenomas serosos representen la mayoría de los casos, entidades raras pueden mimetizar esas lesiones y generar importantes dilemas diagnósticos.

La Transformación Quística Acinar (ACT) es una condición benigna y extremadamente rara, frecuentemente confundida con neoplasias mucinosas pancreáticas debido al aspecto multiquístico y al patrón en “racimo de uva”. Reportamos a continuación un caso de lesión quística pancreática multifocal inicialmente interpretada como IPMN de conductos secundarios, pero que presentaba características incomunes y levantó la hipótesis diagnóstica de Transformación Quística Acinar.

Reporte del Caso

Paciente femenina, 54 años, asintomática, sin antecedente de pancreatitis, con hallazgo incidental de múltiples lesiones quísticas pancreáticas.

La ecoendoscopia (EUS) evidenció:

• Múltiples quistes distribuidos por cabeza, cuerpo y cola pancreática.
• Mayor lesión localizada en la cola, midiendo 2,6 cm, con paredes regulares y ausencia de nódulos murales.
• Lesión adicional en la cola, midiendo 2,0 cm, conteniendo imagen nodular de 4 mm con halo hiperecoico y centro hipoecoico, sugestiva de tapón de mucina o plug proteico.
• Algunos quistes presentaban patrón en “racimo de uva”, con dudosa comunicación con el conducto pancreático principal (DPP), pero la mayoría no presentaba comunicación con DPP y parte de los quistes presentaba localización predominantemente periférica en el parénquima pancreático.
• Conducto pancreático principal sin dilatación.

La punción aspirativa con aguja 22G del mayor quiste obtuvo 11 mL de líquido amarillo citrino, de aspecto fluido, con prueba de filancia negativa. Análisis bioquímico demostró:

• Amilasa: 168 U/L
• CEA: 48 ng/mL
• Glucosa: < 10 mg/dL

Este caso clínico presenta un importante dilema diagnóstico.

La distribución multifocal de los quistes y el aspecto en “racimo de uva” sugerían Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) de conductos secundarios.

Sin embargo, la comunicación con el DPP no quedó clara, y algunos quistes eran periféricos en el parénquima.

Glucosa baja (< 10 mg/dL) también era otro dato hablando a favor de IPMN pero la amilasa baja (168 U/L) hablaba en contra de IPMN (aunque puede ocurrir amilasa baja en algunos casos de IPMN-BD).

En ese contexto, la Transformación Quística Acinar (ACT) surge como un diagnóstico diferencial.

¿Qué es la Transformación Quística Acinar?

La Transformación Quística Acinar (Acinar Cystic Transformation – ACT) es una lesión quística pancreática extremadamente rara y benigna. Anteriormente denominada cistadenoma acinar o degeneración quística acinar, actualmente se cree que representa una transformación metaplásica o malformativa de las estructuras acinares del páncreas, y no una neoplasia verdadera.

Su reconocimiento es importante porque la ACT puede simular otras lesiones quísticas pancreáticas potencialmente malignas, como el IPMN (Neoplasia Papilar Mucinosa Intraductal) y la Neoplasia Quística Mucinosa (MCN), llevando frecuentemente a dudas diagnósticas y, en algunos casos, a indicación quirúrgica.

La ACT se caracteriza por la dilatación y transformación quística de estructuras acinares pancreáticas. Diferentemente de las neoplasias quísticas mucinosas, sus quistes están revestidos por epitelio con diferenciación acinar, productor de enzimas digestivas, y no por células productoras de mucina.

Hasta el momento, no existe evidencia convincente de potencial maligno asociado a la ACT, motivo por el cual es considerada una lesión benigna.

Epidemiología

La ACT es una entidad rara, con poco más de una centena de casos descritos en la literatura mundial. Ocurre predominantemente en mujeres, que representan cerca de dos tercios de los casos reportados, y suele ser diagnosticada entre la cuarta y la sexta décadas de vida.

Cuadro clínico

En la mayoría de los pacientes, la ACT es un hallazgo incidental durante exámenes realizados por otros motivos.

Cuando presentes, los síntomas son generalmente inespecíficos y pueden incluir: Dolor o malestar abdominal, Náuseas, Sensación de plenitud posprandial. Síntomas obstructivos o pancreatitis son infrecuentes.

Hallazgos de imagen

La tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecoendoscopia suelen demostrar lesiones multiquísticas compuestas por numerosos pequeños quistes agrupados.

El aspecto en “racimo de uva” es una de las características más frecuentemente descritas. Aunque ese patrón sea clásicamente asociado al IPMN de conductos secundarios, en la ACT él deriva de la dilatación de múltiples ácinos y conductos terminales.

Las principales características de imagen incluyen:

• Lesiones multiquísticas formadas por múltiples pequeños quistes
• Aspecto en “racimo de uva”
• Distribución segmentaria o difusa en el páncreas, frecuentemente con quistes periféricos
• Ausencia habitual de comunicación con el conducto pancreático principal
• Posible acometimiento de extensas áreas del órgano

La diferenciación con IPMN, MCN y cistadenoma seroso puede ser difícil apenas con exámenes de imagen.

¿Qué la ecoendoscopia puede mostrar?

La ecoendoscopia es frecuentemente utilizada en la investigación diagnóstica.

Al examen, la lesión generalmente se presenta como un agrupamiento de múltiples pequeños quistes, sin nódulos murales evidentes y sin características francamente sospechosas para malignidad. Los quistes suelen parecer “colgando” en el parénquima periférico, sin una conexión evidente con el sistema ductal principal.

Sin embargo, los hallazgos ecoendoscópicos aisladamente raramente permiten un diagnóstico definitivo.

Análisis del líquido quístico

La punción aspirativa guiada por ecoendoscopia (EUS-FNA) puede proporcionar informaciones complementarias, aunque los resultados sean frecuentemente inespecíficos.

CEA

Los niveles suelen ser bajos, reflejando la naturaleza no mucinosa de la lesión.

Sin embargo, casos con elevación del CEA ya fueron descritos, lo que puede llevar a la sospecha equivocada de IPMN o MCN.

Amilasa

Niveles de amilasa son bastante variables.

Pueden estar bajos cuando no existe comunicación con el sistema ductal pancreático o presentar elevación en algunos pacientes, dificultando la diferenciación de pseudoquistes e IPMNs.

Por ese motivo, el análisis bioquímico del líquido quístico raramente es suficiente para establecer el diagnóstico.

Citología y diagnóstico histológico

La citología obtenida por punción frecuentemente presenta baja celularidad y resultados inconclusos.

Cuando material representativo es obtenido, pueden ser identificadas células acinares conteniendo gránulos de zimógeno.

El diagnóstico definitivo depende de la demostración de diferenciación acinar por medio de la anatomía patológica y de la inmunohistoquímica.

Los principales marcadores utilizados son:

• Tripsina
• Quimotripsina
• BCL10

La positividad para esos marcadores es considerada la principal evidencia de diferenciación acinar.

Más recientemente, la biopsia a través de la aguja guiada por ecoendoscopia (through-the-needle biopsy – TTNB) ha aumentado la capacidad diagnóstica preoperatoria en casos seleccionados.

Pronóstico

El pronóstico de la ACT es excelente.

Hasta el momento, no hay evidencias consistentes de transformación maligna o progresión para cáncer pancreático. Diferentemente del IPMN, que puede evolucionar para adenocarcinoma ductal pancreático, la ACT es considerada una lesión benigna sin potencial maligno comprobado.

Por ese motivo, cuando el diagnóstico es establecido con seguridad, una estrategia conservadora con acompañamiento clínico y radiológico puede ser apropiada.

Volviendo a nuestro caso clínico,

La distribución multifocal de los quistes, el patrón en “racimo de uva”, la posible comunicación ductal y la glucosa extremadamente reducida (<10 mg/dL) sugerían inicialmente el diagnóstico de IPMN de conductos secundarios. Sin embargo, algunos hallazgos del caso levantaron importante duda diagnóstica: negatividad en la prueba de filancia, aspecto acuoso del líquido aspirado, localización periférica de los quistes, amilasa baja. La imagen inicialmente interpretada como posible “tapón de mucina” puede representar plugues proteicos intracísticos, hallazgo previamente descrito en casos de ACT.

Aunque no sea posible establecer diagnóstico definitivo sin confirmación histológica, los hallazgos morfológicos tornan la ACT una hipótesis plausible, especialmente por la multifocalidad difusa, distribución periférica de los quistes y ausencia clara de comunicación ductal.

Conclusión

Aunque rara, la Transformación Quística Acinar debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes con múltiples quistes pancreáticos, especialmente cuando hay distribución periférica, ausencia de comunicación ductal evidente y resultados bioquímicos conflictivos. Este caso ilustra las limitaciones de la interpretación aislada de marcadores del líquido quístico y refuerza el valor del análisis morfológico detallado en la investigación de las lesiones quísticas pancreáticas.

Puntos-clave

• La ACT es una rara lesión quística benigna del páncreas.
• Antiguamente era llamada cistadenoma acinar o degeneración quística acinar.
• Está formada por estructuras revestidas por epitelio con diferenciación acinar.
• Frecuentemente presenta aspecto multiquístico en “racimo de uva”.
• Generalmente no se comunica con el conducto pancreático principal.
• Los niveles de CEA y amilasa del líquido quístico son variables y poco específicos.
• El diagnóstico definitivo depende de la histología y de la inmunohistoquímica.
• No existe potencial maligno comprobado.
• Debe ser recordada en el diagnóstico diferencial de las demás lesiones quísticas pancreáticas.

Referencias

1. Acinar Cell Cystadenoma of the Pancreas: A Benign Neoplasm or Non-Neoplastic Ballooning of Acinar and Ductal Epithelium?. The American Journal of Surgical Pathology. 2013. Singhi AD, Norwood S, Liu TC, et al.
2. Acinar Cystic Transformation of the Pancreas: Histomorphology and Molecular Analysis to Unravel Its Heterogeneous Nature. The American Journal of Surgical Pathology. 2023. Luchini C, Mattiolo P, Basturk O, et al.
3. Comprehensive Characterisation of Acinar Cystic Transformation of the Pancreas: A Systematic Review. Journal of Clinical Pathology. 2023. Mattiolo P, Wang H, Basturk O, et al.
4. Pancreatic Cysts. The New England Journal of Medicine. 2024. Gonda TA, Cahen DL, Farrell JJ.
5. Cystic Lesions of the Pancreas: Differential Diagnosis and Cytologic-Histologic Correlation. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2020. Abdelkader A, Hunt B, Hartley CP, Panarelli NC, Giorgadze T.

Como citar este articulo

Oissa GM, Namur G, Martins BC, Penaloza CSQ. Transformación Quística Acinar simulando IPMN de conductos secundarios: reporte de caso y revisión de la literatura. Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/casosclinicos/transformacion-quistica-acinar-simulando-ipmn-de-conductos-secundarios-reporte-de-caso-y-revision-de-la-literatura/

Presentación de caso

Un hombre de 67 años, alcohólico crónico, con pancreatitis crónica calcificante y múltiples exacerbaciones. Exámenes previos revelaron un cálculo único en el conducto pancreático principal (CPP). El paciente se había sometido a dos CPRE (2023 y 2024), con esfinterotomía pancreática e intentos fallidos de extracción, lo que derivó en la colocación de un stent pancreático para drenaje.

En julio de 2025, desarrolló pancreatitis aguda grave (Balthazar E), complicada por pseudoquistes drenados mediante radiología intervencionista. Una resonancia magnética realizada en septiembre de 2025 mostró la persistencia de un cálculo único en el conducto pancreático, de 9 mm de diámetro, ubicado en el cuerpo del páncreas, asociado a una leve estenosis distal.

Ante el fracaso de las terapias endoscópicas convencionales, se optó por la pancreatoscopia con el fin de intentar su extracción y, posteriormente, realizar una litotricia intraductal.

Procedimiento

Se realizó una pancreatoscopia con el sistema SpyGlass™ (SpyScope DS II), que reveló un cálculo blanquecino impactado en el CPP. No fue posible extraerlo con una cesta pancreática (SpyBasket) debido a un estrechamiento del conducto proximal al cálculo, lo que impidió su movilización.

Por lo tanto, se realizó una dilatación de la estenosis y una litotricia electrohidráulica (LEH) con el sistema AutoLith™, colocando la sonda a aproximadamente 1-2 mm de la superficie del cálculo. La aplicación de pulsos fragmentó progresivamente el cálculo, permitiendo su posterior extracción con una cesta. Se dejó un stent pancreático para mantener el drenaje del conducto.

Discusión

Los cálculos pancreáticos son frecuentes en la pancreatitis alcohólica crónica y se producen por la precipitación de proteínas y sales de calcio en el CPP. Estas obstrucciones aumentan la presión intraductal y contribuyen al dolor refractario. Los cálculos grandes, densos e impactados — como en el presente caso — suelen requerir litotricia para su fragmentación.

Enfoque terapéutico actual:

CPRE con esfinterotomía y extracción es eficaz para cálculos pequeños y móviles, generalmente en conductos dilatados.

• Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) se recomienda para cálculos ≥ 5 mm localizados en la cabeza/cuerpo del conducto, especialmente cuando son radiopacos.

• Litotricia intraductal guiada por pancreatoscopia (láser o LEH) está indicada cuando la LEOC no está disponible, falla o cuando los cálculos son únicos, impactados o se encuentran en una posición intraductal profunda.

Aunque la LEOC es altamente efectiva y está recomendada en las guías clínicas, en nuestro entorno tenemos dificultades para encontrar centros especializados que ofrezcan este tratamiento. Como alternativa a la LEOC, se puede emplear la litotricia endoscópica intraductal, utilizando fibra láser o LHE guiada por pancreatoscopia.

La LHE, realizada bajo visión directa, genera ondas de choque mediante pulsos eléctricos que provocan la cavitación y fragmentación del cálculo. La pancreatoscopia mejora la precisión, reduce el riesgo de lesión del conducto y aumenta la tasa de extracción completa.

Tratamiento quirúrgico

Sigue siendo un tratamiento de segunda línea, reservado para casos refractarios a la terapia endoscópica o cuando existen alteraciones anatómicas que impiden el acceso al conducto.

Referencias

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6. Chronic pancreatitis. Steer ML, Waxman I, Freedman S. N Engl J Med. 1995;332:1482–1490. doi: 10.1056/NEJM199506013322206.
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Cómo citar este artículo

Oissa GM, Chojniak LM, Furuya Júnior CK CF, Martins BC, Penaloza CSQ. Pancreatoscopia + Litotricia Electrohidráulica para el tratamiento de cálculos pancreáticos Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/casosclinicos/pancreatoscopia-litotricia-electrohidraulica-para-el-tratamiento-de-calculos-pancreaticos/