Flávio Ferreira - Endoscopia Terapeutica

Artículo original

Silveira SQ, da Silva LM, de Campos Vieira Abib A, de Moura DTH, de Moura EGH, Santos LB, Ho AM, Nersessian RSF, Lima FLM, Silva MV, Mizubuti GB. Relación entre el uso perioperatorio de la semaglutida y el contenido gástrico residual: Un análisis retrospectivo de pacientes sometidos a endoscopia superior electiva. J Clin Anesth. 2023

Los medicamentos análogos al agonista del receptor de péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) se utilizan en el tratamiento de la diabetes y la obesidad, observándose un reciente aumento en el uso de estos medicamentos, particularmente como ayuda en terapias para la pérdida de peso. Uno de los principales representantes de esta clase de medicamentos es la semaglutida (ozempic), cuya vida media es de 7 días, lo que permite su administración semanal y ayuda a su popularización. Estos fármacos pueden tener implicaciones para los procedimientos realizados bajo anestesia al reducir el vaciamiento gástrico, identificado en algunas publicaciones.

Métodos

Estudio retrospectivo observacional realizado en un único centro entre julio de 2021 y marzo de 2022 en un hospital terciario brasileño para la realización de endoscopia digestiva alta. Se excluyeron del estudio pacientes con obstrucción del tracto digestivo, vólvulo gástrico, hemorragia digestiva alta, estado de ASA mayores o iguales a 4, cirugía abdominal reciente (hasta 2 meses), procedimientos endoscópicos de emergencia, endoscopia asociada a procedimientos quirúrgicos, insuficiencia renal crónica o enfermedad hepática, acalasia, divertículo de Zenker, linitis plástica, uso crónico de opioides/dependencia química, pacientes en unidad de terapia intensiva, uso de medicamentos que conocidamente interfieren con el vaciamiento gástrico (antidepresivos tricíclicos, opioides, procinéticos, antagonistas histamínicos) y registros médicos incompletos. Se excluyeron del estudio pacientes con uso de otros análogos del GLP-1 que no sea la semaglutida.

El objetivo primario fue identificar la presencia de residuo gástrico aumentado como cualquier cantidad de residuo sólido del esófago al píloro o drenaje superior a 0,8mL/Kg de líquido en el drenaje de aspiración. El volumen de residuo gástrico se clasificó en pequeño, medio o voluminoso de acuerdo con la estimación del endoscopista. El objetivo secundario fue la identificación de episodios de broncoaspiración.

Todos los exámenes se realizaron con acompañamiento de anestesista, siendo realizada sedación o anestesia general. Se recopilaron diversos datos demográficos como sexo, edad, IMC, cirugías previas, ASA, tiempo de ayuno, presencia y tipo de diabetes; síntomas digestivos como náuseas, vómitos, dispepsia o distensión abdominal el día de la endoscopia.

Los pacientes se dividieron en dos grupos, uno de ellos de pacientes expuestos al uso subcutáneo de semaglutida (grupo SG) y otro grupo de pacientes sin uso de semaglutida por al menos 30 días antes de la endoscopia (grupo NSG). La semaglutida se utilizó para el tratamiento de la diabetes o como terapia para la pérdida de peso. Independientemente de la indicación, la orientación fue interrumpir el uso de semaglutida en los 10 a 14 días que precedieron al examen endoscópico, aunque algunos pacientes no siguieron esta orientación.

Resultados

Se incluyeron 404 pacientes en el estudio, siendo 33 en el grupo SG (semaglutida) y 371 en el otro grupo. La edad media fue de 50 años (39-64), 48,5% femenino, obesidad en 19,9% de los pacientes y presencia de síntomas digestivos en 6,4% (n=26). La principal indicación para el uso de semaglutida fue promover la pérdida de peso (87,8%) mientras que en el 12,2% de los casos el medicamento se usó para el control de la diabetes. Los pacientes se clasificaron en ASA I (19,3%), ASA II (71%) y ASA III (9,7%), mientras que los pacientes ASA IV fueron excluidos del estudio. El intervalo de ayuno para líquidos claros fue de 9,3h (5 – 12,8h) y para sólidos de 14,5h (12,2 a 28,7h). La mayoría de los pacientes (n=392; 97%) se sometieron a examen bajo sedación profunda mientras que 12 (3%) realizaron examen bajo anestesia general.

Se observó aumento del residuo gástrico en el 6,7% (27) de los pacientes de los cuales el 24,2% (8) en el grupo SG y el 5,1% (19) en el grupo NSG (p<0,001). Residuos sólidos fueron identificados en el 85,2% de los pacientes con residuo gástrico elevado cuyo volumen fue estimado por el endoscopista como bajo (25,9%), moderado (25,9%) y elevado (48,1%). No hubo relación entre el volumen de residuo encontrado y el uso de semaglutida (p=0,99). No hubo variable específica asociada a la elevación del residuo gástrico en el grupo de pacientes SG.

El uso de semaglutida [PR=4,73 (95% IC 2,67-13-98)] y la presencia de síntomas digestivos [PR=6,1 (2,67-13,98)] estuvieron asociados a aumento del residuo gástrico mientras que la realización simultánea de endoscopia y colonoscopia demostró ser un factor protector con menor riesgo de residuo gástrico elevado [PR=0,13 (0,15-0,78)].

El intervalo de tiempo de interrupción de la semaglutida en pacientes que presentaron residuo gástrico fue de 10 días (6-15) mientras que los pacientes sin residuo gástrico aumentado fue de 11 (7,75 a 12,5 días) (p=0,67).

Se encontró solo 1 caso (0,24%) de broncoaspiración, el cual ocurrió en un paciente de 63 años, IMC 37,7 Kg/m², hipertenso, con cirugía previa (bypass gástrico), sin síntomas digestivos, sometido a examen bajo sedación profunda. El paciente interrumpió el uso de semaglutida 11 días antes del examen y presentaba tiempo de ayuno adecuado (12,4h sin líquidos/sólidos).

Comentarios

Los inhibidores del GLP-1 como la semaglutida se han utilizado con frecuencia para ayudar en la pérdida de peso (en esta publicación más del 85% de los pacientes), sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes utilizando estos medicamentos sin el adecuado seguimiento médico aumentando el riesgo de complicaciones y efectos adversos del fármaco. En la realización de exámenes bajo sedación/anestesia se debe considerar que puede ocurrir retraso del vaciamiento gástrico, elevando el riesgo de broncoaspiración, hecho que puede ser subestimado por los pacientes o incluso por colegas médicos.

El grupo de la semaglutida (grupo SG) estuvo asociado con riesgo de residuo gástrico aumentado [PR 5,15 (1,92 – 12,92)] lo que potencialmente puede incrementar el riesgo de efectos adversos durante anestesia/sedación. Se identificó aún una incidencia de residuo gástrico sólido del 5,7% en el estudio, llegando al 4,6% con la exclusión del grupo de la semaglutida. La incidencia es mayor que la reportada en una serie retrospectiva publicada por Bi et al involucrando a más de 85000 pacientes, la cual tuvo como hallazgo una incidencia del 3% de residuo gástrico en pacientes sometidos a un procedimiento endoscópico. En esta última, se evidenció un riesgo elevado para el hallazgo de residuo gástrico sólido en pacientes con diabetes tipo 1 (OR=1,7 p<0,001), diabetes tipo 2 (OR=1,4 p<0,001), amiloidosis (OR=1,7 p<0,001), anormalidades estructurales del tracto digestivo (estenosis o cirugía esofágica, gástrica, duodenal; funduplicatura) (OR =2,6 p<0,001) y gastroparesia (identificada en cintilografía) (OR=4,8 p<0,001). Se destaca que la incidencia de residuo gástrico en exámenes endoscópicos puede ser relevante y algunas condiciones pueden aumentar ese riesgo. Entre las condiciones citadas en estas publicaciones, las de mayor riesgo fueron anormalidades del tracto digestivo alto (estenosis/cirugías previas), gastroparesia y uso de semaglutida.

Por otro lado, se observó un factor protector [PR=0,25; IC95% (0,16-0,39)] en relación a la presencia de residuo gástrico sólido cuando la endoscopia se realizó en conjunto con colonoscopia en comparación con la endoscopia alta realizada aisladamente. No es posible atribuir este resultado a un factor aislado ya que para la realización de la preparación intestinal se realiza un cambio en el tipo de dieta (exenta de residuos) y se utilizan soluciones que pueden acelerar el tránsito intestinal.

El uso de semaglutida causa síntomas gastrointestinales con frecuencia como náuseas, vómitos y diarrea, siendo una de las principales causas de la interrupción del medicamento.

La presencia concomitante de semaglutida y síntomas gastrointestinales estuvo asociada a mayor riesgo de residuo gástrico elevado (PR=16,5; 9,08 – 34,91) siendo importante resaltar que pacientes en el grupo semaglutida sin síntomas digestivos aún tuvieron riesgo elevado de presentar residuo gástrico (PR=9,8 – 5,6 a 17,66).

Ocurrió un solo caso de broncoaspiración en la publicación, en un paciente anciano que presentaba otros factores de riesgo para el aumento del residuo gástrico, como cirugía gástrica previa y obesidad además del uso de semaglutida (interrumpida 11 días antes del examen) a pesar de estar con tiempo de ayuno adecuado (12,4h).

La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó recientemente una guía de consenso sobre el manejo preoperatorio de pacientes (adultos y niños) en análogos del GLP-1 resaltando el riesgo elevado de residuo gástrico y consecuente broncoaspiración en estos pacientes. Hay una recomendación general para suspender la inyección de los medicamentos una semana antes del procedimiento o cirugía, independientemente de la dosis, tiempo de administración o indicación del uso del fármaco.

Pacientes con síntomas gastrointestinales severos como náuseas/vómitos importantes, distensión o dolor abdominal el día del examen o cirugía tienen un riesgo elevado para broncoaspiración siendo recomendado posponer procedimientos electivos. Pacientes sin síntomas gastrointestinales que no hayan suspendido los medicamentos como se les orientó pueden realizar una ecografía para evaluar la presencia de residuo gástrico o ser sometidos a anestesia con las debidas precauciones, considerando al paciente como “estómago lleno”.

Referencias

Silveira SQ, da Silva LM, de Campos Vieira Abib A, de Moura DTH, de Moura EGH, Santos LB, Ho AM, Nersessian RSF, Lima FLM, Silva MV, Mizubuti GB. Relationship between perioperative semaglutide use and residual gastric content: A retrospective analysis of patients undergoing elective upper endoscopy. J Clin Anesth. 2023
Bi D, Choi C, League J, Camilleri M, Prichard DO. Food Residue During Esophagogastroduodenoscopy Is Commonly Encountered and Is Not Pathognomonic of Delayed Gastric Emptying. Dig Dis Sci. 2021 Nov;66(11):3951-3959.
Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA et al. American Society of Anesthesiologists Consensus-Based Guidance on Preoperative Management of Patients (Adults and Children) on Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) Receptor Agonists – American Society of Anesthesiologists (ASA) Task Force on Preoperative Fasting (jun 2023)

Cómo citar este artículo