Introducción

Las neoplasias de vesícula biliar generalmente se diagnostican tardíamente debido a la ausencia de síntomas específicos. La ecografía endoscópica desempeña un papel fundamental en la caracterización morfológica, la evaluación de la invasión parietal y hepática, la investigación de ganglios linfáticos regionales y la posibilidad de diagnóstico histopatológico mediante punción ecoguiada. La proximidad anatómica confiere a la ecografía endoscópica una ventaja sobre la ecografía transabdominal y la tomografía computarizada en la evaluación local detallada.

Formas de Presentación

Las neoplasias de la vesícula biliar pueden manifestarse en dos formas morfológicas principales:

1. Forma Polipoide

• Lesión intraluminal focal, generalmente sólida, sésil o de base ancha.
• Puede surgir sobre un pólipo adenomatoso o displásico (adenocarcinoma in situ).
• En la ecoendoscopia, los patrones sospechosos de malignidad incluyen:

  • Tamaño >10 mm.
  • Márgenes irregulares y heterogeneidad interna.
  • Aumento de la vascularización en el Doppler.
  • Pérdida del patrón de la capa de la pared adyacente.

Los pólipos <6 mm, múltiples e hiperecoicos suelen representar pólipos con comportamiento benigno.

2. Forma Infiltrativa (engrosamiento de la pared)

• El tumor se presenta como un engrosamiento focal, asimétrico, irregular y heterogéneo de la pared de la vesícula biliar.
• Puede ser un diagnóstico diferencial con patologías benignas como la colecistitis xantogranulomatosa o la adenomiomatosis, pero la ecoendoscopia ayuda a visualizar las capas de la pared:

  • Preservación de capas → proceso inflamatorio benigno.
  • Desorganización o pérdida de capas → invasión neoplásica.

• La obliteración de la interfaz hiperecoica entre la vesícula biliar y el hígado sugiere invasión hepática.

Estadificación por EUS

Sadamoto y colegas propusieron una clasificación que correlaciona los hallazgos en la ecografía endoscópica con el estadio del cáncer, mostrando buena precisión en lesiones tempranas y avanzadas, representadas por los tipos A y D.

Punción Ecoguiada

• Permite diagnóstico diferencial entre neoplasia de vesícula y patologías benignas
• Direccionamiento de terapia guiada por marcadores genómicos
• Evaluación de ganglios linfáticos afectados/metástasis hepáticas
• Primero se puncionan estas lesiones y luego el tumor primario.
• Contraindicaciones relativas: tumores claramente resecables, debido al riesgo (aunque bajo) de diseminación peritoneal.
• Se debe evitar la transfixia de la luz vesicular debido al riesgo de colecistitis.

Contraste Harmónico

• Carcinomas: realce heterogéneo e irregular, con washout precoz.
• Pólipos benignos: realce homogéneo y sostenido.
• Aumenta a precisión en la distinción entre adenoma y carcinoma precoz, y en la definición de los limites tumorales para planeamiento quirúrgico.

Inteligencia artificial

O uso de inteligencia artificial e deep learning aplicados a las imágenes de EUS han mostrado un desempeño promisor para:

• Diferenciar pólipos benignos y malignos
• Detectar invasión de la pared
• Estimar el estadiamento T con precisión superior a 90% en estudios recientes

Conclusión

A ecoendoscopia representa herramienta precisa para avaliación detallada das neoplasias de vesícula biliar, permitiendo la caracterización morfológica, vascular, la estadificación locorregional y el muestreo tisular guiado juegan un papel esencial en la definición del plan de tratamiento.

Referências

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4. Obaid et al. Detection of Gallbladder Disease Types Using Deep Learning: An Informative Medical Method. Diagnostics (Basel). 2023 May 15;13(10):1744.

Cómo citar este artículo

Logidiuce FP, Penaloza CSQ. Ecoendoscopia en la evaluación de neoplasias de vesícula biliar. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/ecoendoscopia-en-la-evaluacion-de-neoplasias-de-vesicula-biliar/

Publicado en Endoscopic Ultrasound, enero de 2025

Referencia: Ibrahim RM, Solanki S, Qiao W, Hwang H, Singh BS, Cazacu IM, Saftoiu A, Katz MHG, Kim MP, McAllister F, Bhutani MS. Páncreas graso en la ecoendoscopia: factores de riesgo, correlación con TC/RM e implicaciones para el cribado del cáncer de páncreas. Endosc Ultrasound. 2025 enero-febrero;14(1):13-19. doi: 10.1097/eus.0000000000000109. Epub 2025 marzo 3. PMID: 40151596; PMCID: PMC11939939.

Introducción

La esteatosis pancreática, o páncreas graso, es una enfermedad subestimada, pero que está adquiriendo mayor relevancia a medida que nuevos estudios demuestran su importancia. Su incidencia oscila entre el 12,9% y el 27,8%, y se correlaciona con la obesidad, la hipertensión, la dislipidemia y la diabetes (1, 2).

Su fisiopatología se debe a dos mecanismos distintos:

(I) la liposustitución, que implica la muerte de células pancreáticas, reemplazadas por adipocitos tras diversas afecciones como factores genéticos, fibrosis, consumo de alcohol, infecciones virales, sobrecarga de hierro, medicamentos (p. ej., corticosteroides) y obstrucción ductal crónica;

(II) la infiltración grasa, cuyo nombre es autoexplicativo y se asocia con la obesidad y el síndrome metabólico (enfermedad pancreática grasa no alcohólica – nonalcoholic fatty pancreas disease – NAFPD).

Si bien se trata de una afección benigna, presenta implicaciones clínicas muy relevantes, y muchos especialistas en ecoendoscopia (Endoscopic Ultrasound – EUS) desconocen los hallazgos y su relevancia. El objetivo de este estudio es revisar el diagnóstico, los factores de riesgo/datos demográficos y las correlaciones clínicas, así como comparar la EUS con otras pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).

Métodos

Se trata de un estudio retrospectivo del Centro Oncológico MD Anderson (Universidad de Texas). Se incluyeron pacientes con (I) diagnóstico de esteatosis pancreática mediante EUS y (II) TC o RM previas (entre 3 y 12 meses antes de la EUS).

El diagnóstico mediante EUS se basó en la presencia de imágenes pancreáticas hiperecoicas difusas o discontinuas, con bordes poco definidos y dificultad para caracterizar el conducto pancreático principal, en lugar del aspecto habitual bien definido de «sal y pimienta» (véanse las imágenes ilustrativas en el artículo).

Imágenes ilustrativas:

Resultados

Se incluyeron 91 pacientes (todos con esteatosis pancreática diagnosticada mediante EUS), de los cuales el 66 % presentaba obesidad (IMC > 30), el 64 % hipertensión y el 33 % diabetes mellitus. De estos pacientes, 70 se sometieron a pruebas de imagen (TC o RM) en los 3 meses previos, y solo 15 (21,4 %) recibieron un diagnóstico de esteatosis. Todos los pacientes se sometieron a pruebas de imagen en los 12 meses posteriores a la EUS, y 16 (17,6 %) recibieron un diagnóstico de esteatosis.

No se observaron diferencias entre los datos de los pacientes diagnosticados con páncreas graso mediante pruebas de imagen (RM o TC) y EUS, y aquellos diagnosticados únicamente mediante EUS. Esto sugiere que muchos casos podrían no haber sido notificados debido a la falta de atención o conocimiento sobre la esteatosis pancreática. Otra hipótesis para esta discrepancia es la mayor sensibilidad de la EUS.

Discusión

En los últimos años, la esteatosis hepática ha cobrado gran relevancia, gracias a una mejor comprensión de su relación con la cirrosis y el cáncer de hígado. De igual manera, se han publicado más trabajos sobre la esteatosis pancreática.

Este y muchos otros estudios señalan la correlación entre la obesidad, la hipertensión, la diabetes mellitus y la dislipidemia con la esteatosis pancreática. Si bien las comorbilidades mencionadas pueden causar infiltración grasa en el páncreas, estudios prospectivos han demostrado que también pueden ser consecuencia de esta enfermedad (3, 4).

Se ha demostrado que el páncreas graso está relacionado con la pancreatitis aguda (37,7% frente a 4,7%) y crónica (5). Estudios recientes señalan la esteatosis como un factor de riesgo para la pancreatitis pos-CPRE (14 % frente a 6,2 %, p = 0,017), lo que indica la necesidad de medidas preventivas para esta complicación en los pacientes afectados (6, 7). Esta enfermedad también se considera un factor de riesgo para la fístula pancreática posoperatoria (8, 9). Diversos estudios asocian esta entidad y la obesidad con el cáncer de páncreas y lesiones preneoplásicas (10-16).

La biopsia pancreática es la prueba de referencia para el diagnóstico; sin embargo, debido a su carácter invasivo, se recurre con mayor frecuencia a métodos de imagen. La TC y la ecografía abdominal han demostrado menor sensibilidad para la detección de la esteatosis pancreática. La RM se considera el mejor método no invasivo y algunos estudios muestran una prevalencia similar a la de la EUS. Por otro lado, se sabe que la EUS tiene mayor precisión para el diagnóstico de lesiones pequeñas y, por ejemplo, de pancreatitis crónica, por lo que podría tener mayor sensibilidad para el páncreas graso. Los datos del presente estudio, que muestran que solo el 21,4 % (3 meses) y el 17,6 % (12 meses) de las TC y RM presentaron un diagnóstico confirmado de páncreas graso en la EUS, también podrían indicar una mayor precisión de esta última. No obstante, según la literatura actual, ambos son métodos válidos y eficaces para la detección de esta patología.

Estudios adicionales nos ayudarán a comprender mejor estas correlaciones y a proporcionar herramientas más objetivas para el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, considerando la literatura disponible, es fundamental que el endoscopista y demás médicos que participan en la atención de estos pacientes estén familiarizados con el tema para diagnosticar el páncreas graso y abordar, de forma preventiva, sus posibles consecuencias negativas para la salud, como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y el cáncer de páncreas.

Referencias

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Cómo citar este artículo

Funari MP, Penaloza CSQ. Páncreas graso en la ecoendoscopia: factores de riesgo, correlación con TC/RM e implicaciones para el cribado del cáncer de páncreas. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/articulos-comentados/pancreas-graso-en-la-ecoendoscopia-factores-de-riesgo-correlacion-con-tc-rm-e-implicaciones-para-el-cribado-del-cancer-de-pancreas/

Autores: Paula Salgado Rabelo, Felipe Alves Retes, Cesar Saul Quevedo Penaloza

Introducción

El adenocarcinoma de esófago ha mostrado una incidencia creciente en las últimas décadas y mantiene un pronóstico reservado, con una tasa de supervivencia global a cinco años de aproximadamente el 17%¹.

El esófago de Barrett es la principal lesión precursora de este tipo de neoplasia, por lo que diversas sociedades médicas recomiendan la vigilancia endoscópica periódica como estrategia para la detección precoz de la displasia y el cáncer en estadios iniciales. Sin embargo, la evidencia que respalda la vigilancia endoscópica en pacientes con esófago de Barrett, especialmente en lo que respecta al intervalo ideal entre exploraciones, sigue siendo limitada, ya que la mayoría proviene de estudios observacionales. Los estudios poblacionales indican un riesgo anual relativamente bajo de progresión a adenocarcinoma, que oscila entre el 0,12% y el 0,22 %¹. Por lo tanto, actualmente, la calidad de la evidencia que respalda la vigilancia endoscópica es muy baja.

En este contexto, un estudio multicéntrico aleatorizado reciente realizado en el Reino Unido ofreció una perspectiva diferente sobre la vigilancia endoscópica en pacientes diagnosticados con esófago de Barrett: la vigilancia no mejoró la supervivencia global ni la supervivencia específica por cáncer. La endoscopia a demanda podría ser una alternativa segura para pacientes de bajo riesgo¹.

Guías Actuales

Las recomendaciones de vigilancia endoscópica para pacientes con esófago de Barrett varían ligeramente entre las sociedades americanas y europeas. La guía del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) recomienda que, en ausencia de displasia, los pacientes con segmentos <3 cm se sometan a vigilancia cada 5 años, mientras que aquellos con segmentos ≥3 cm deben ser seguidos cada 3 años. Para los casos de displasia de bajo grado no tratados endoscópicamente, se recomienda vigilancia semestral durante el primer año, seguida de seguimiento anual².

La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) establece intervalos de 5 años para segmentos de 1 a 3 cm y de 3 años para segmentos entre 3 y 10 cm, recomendando además que los pacientes con segmentos ≥10 cm sean derivados a centros especializados³.

El ensayo

El estudio BOSS fue el primer ensayo clínico aleatorizado y el más grande jamás realizado sobre vigilancia endoscópica en el esófago de Barrett. Este fue un estudio multicéntrico, abierto, realizado en el Reino Unido con 3 452 pacientes aleatorizados y más de 39 500 pacientes-año de seguimiento. El objetivo fue comparar dos estrategias: endoscopia programada cada 2 años frente a endoscopia solo en caso de síntomas o necesidad clínica.

El criterio de valoración principal fue la mortalidad por todas las causas, mientras que los criterios de valoración secundarios incluyeron la mortalidad por cáncer, la incidencia de adenocarcinoma de esófago y el estadio de la enfermedad al diagnóstico. La mediana de seguimiento fue de 12,8 años, lo que permitió una evaluación sólida de la progresión de la enfermedad.

En los resultados, no se observaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la mortalidad general: 333 fallecimientos (19,2 %) en el grupo de vigilancia frente a 356 fallecimientos (20,7%) en el grupo de endoscopia a demanda (HR 0,95; IC del 95%: 0,82-1,10). De manera similar, la mortalidad por cáncer fue parecida: 108 fallecimientos (32,4% del total) en el grupo de vigilancia activa frente a 106 (29,8%) en el grupo de atención a demanda (HR 1,01; IC del 95%: 0,77-1,33). En cuanto a la progresión a adenocarcinoma de esófago, las cifras también fueron muy similares: 40 casos (2,3%) en el grupo de vigilancia activa y 31 casos (1,8%) en el grupo de atención a demanda (HR 1,32; IC del 95%: 0,82-2,11), sin diferencias estadísticamente significativas. Además, el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico fue similar en ambos grupos, sin evidencia de detección precoz entre los pacientes sometidos a vigilancia activa.

Otro hallazgo relevante fue el impacto en el uso de recursos: el grupo de vigilancia activa realizó 6124 endoscopias, en comparación con 2424 en el grupo de atención a demanda, lo que representa una tasa de procedimientos 1,6 veces mayor. A pesar del elevado número de pruebas, no hubo mejoría en los principales resultados clínicos¹.

Limitaciones del estudio

1) Variable principal de resultado: El estudio utilizó la mortalidad general como variable principal de resultado debido a que la causa específica de muerte puede registrarse de forma inexacta.

Si bien esta elección aumenta la solidez del estudio, puede diluir cualquier efecto específico de la vigilancia sobre la mortalidad por cáncer de esófago.

2) Estimaciones iniciales sobreestimadas

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en un riesgo de progresión a adenocarcinoma de esófago del 1% anual, un valor aceptado en 2009.

Estudios más recientes y los propios datos del estudio BOSS han demostrado que el riesgo real es mucho menor (aproximadamente un 0,2% anual). Esto redujo la potencia del estudio para detectar diferencias entre los grupos.

3) Contaminación entre grupos:

Algunos pacientes del grupo de vigilancia no se sometieron a todas las endoscopias programadas. En cambio, en el grupo de endoscopia a demanda, el 59% se sometió al menos a una endoscopia. Esta superposición de procedimientos puede haber hecho que los resultados de ambos grupos fueran más similares.

4) Intervalo práctico entre endoscopias: Si bien el protocolo requería exámenes cada 2 años, en la práctica el intervalo promedio fue de 3 años, lo que refleja dificultades logísticas y un cumplimiento incompleto. Esto podría haber atenuado las posibles diferencias.

5) Población de estudio: La mayoría de los participantes eran de raza blanca, lo que limita la generalización de los hallazgos a otras poblaciones.

6) Falta de enmascaramiento:

Ni los pacientes ni los médicos pudieron estar enmascarados respecto a la asignación, lo que podría introducir cierto sesgo en los resultados subjetivos, como la estadificación del cáncer.

7) Avances tecnológicos no incorporados:

Durante el período de estudio, surgieron nuevas técnicas endoscópicas y herramientas de inteligencia artificial para la detección temprana, las cuales no se evaluaron¹.

Conclusión

Los resultados del estudio BOSS contribuyen de manera importante a la comprensión del papel real de la vigilancia endoscópica en el esófago de Barrett. Aunque las principales guías internacionales recomiendan endoscopias periódicas para la detección precoz de displasia y adenocarcinomas, este estudio demostró que la estrategia de vigilancia programada cada dos años no redujo la mortalidad general ni la mortalidad específica por cáncer en comparación con la realización de endoscopias solo a demanda. El estadio de los tumores diagnosticados fue similar en ambos grupos, lo que indica que la vigilancia intensiva no conllevó una detección más temprana de la enfermedad. Estos hallazgos cuestionan las guías actuales y ponen en entredicho la eficacia real de la vigilancia sistemática en pacientes con esófago de Barrett no displásico.

Otro aspecto relevante del estudio fue el hallazgo de que el riesgo anual de progresión a adenocarcinoma es bajo, en torno al 0,2% anual, un valor inferior al que fundamenta las recomendaciones de las guías actuales. Incluso con casi el triple de endoscopias realizadas en el grupo de vigilancia, no se observó una mejora clínica significativa, lo que plantea interrogantes sobre la relación coste-eficacia y la necesidad de exploraciones tan frecuentes. Aunque se observó una tendencia a la menor mortalidad entre los pacientes mayores de 65 años sometidos a vigilancia periódica, los autores recalcan que este hallazgo debe interpretarse con cautela, ya que se trata de un análisis exploratorio sin una base causal definida.

Si bien este estudio por sí solo no es suficiente para modificar las recomendaciones actuales, plantea interrogantes sobre las estrategias de seguimiento del esófago de Barrett. Tal vez la vigilancia endoscópica debería ser más individualizada, considerando factores como la edad, la longitud del segmento, el sexo, las comorbilidades y la presencia de displasia. La endoscopia a demanda podría convertirse en una alternativa segura y menos costosa para pacientes de bajo riesgo.

Referencias

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Cómo citar este artículo

Rabelo PS, Retes FA, Penaloza CSQ. Esófago de Barrett y vigilancia endoscópica: Recomendaciones de las guías y hallazgos del ensayo BOSS. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/sin-categoria/esofago-de-barrett-y-vigilancia-endoscopica-recomendaciones-de-las-guias-y-hallazgos-del-ensayo-boss/

El síndrome de la arteria mesentérica superior, también conocido como síndrome de Wilkie, es una afección poco frecuente y a menudo infradiagnosticada, caracterizada por la compresión del duodeno entre la arteria mesentérica superior y la aorta (1,2). Descrito en 1842 por Carl von Rokitansky (1804-1878) a partir de hallazgos de autopsia (3,5), su fisiopatología implica una disminución del ángulo entre la aorta y la arteria mesentérica superior, asociada a la tracción craneal del duodeno distal ejercida por el ligamento de Treitz (1).

En 1908, Codman propuso que la obstrucción duodenal crónica resultante de esta compresión podría explicar síntomas gastrointestinales inespecíficos como la pirosis y el dolor epigástrico (6). En 1927, David Wilkie (1882-1938) describió, en una serie de casos, aspectos fisiopatológicos que corroboraban la teoría de Codman, además de proponer estrategias terapéuticas iniciales (2,4). Posteriormente, en 1948, Grauer utilizó por primera vez el término «síndrome de Wilkie», uno de los varios sinónimos conocidos para esta afección (5).

La compresión duodenal por la arteria mesentérica superior es infrecuente y difícil de diagnosticar, con una incidencia estimada entre el 0,013 % y el 0,78 %, según estudios radiográficos (7-12). Puede ser congénita o adquirida, siendo más común en mujeres jóvenes. Se asocia con pérdida de peso rápida, estados catabólicos (13-15) o se produce como resultado de cambios anatómicos postoperatorios e inmovilización prolongada (12,13,16). En la infancia, las causas más comunes incluyen la hipertrofia o el acortamiento congénito del ligamento de Treitz y la implantación anómala de la arteria mesentérica superior (12,17).

El pinzamiento aortomesentérico puede manifestarse con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, náuseas, saciedad precoz y pérdida de peso (18). Su asociación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la úlcera péptica se ha descrito en la literatura (19,20). La ERGE, definida como el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago con potencial para causar síntomas y/o complicaciones, puede agravarse por afecciones que retrasan el vaciamiento gástrico, como la obstrucción duodenal extrínseca observada en el síndrome de la arteria mesentérica superior (21). En estos casos, la estasis alimentaria y el aumento de la presión intragástrica favorecen el reflujo gastroesofágico. Además, la presencia de gastroptosis —frecuente en personas delgadas y altas— puede coexistir, contribuyendo a su fisiopatología (19). Una serie de casos de 30 pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico demostró una predominancia de mujeres y un bajo índice de masa corporal, con una alta frecuencia de gastroptosis concomitante (19). Los autores sugieren que el pinzamiento aortomesentérico induce específicamente reflujo biliar alcalino, neutralizando el contenido ácido gástrico y contribuyendo a un cuadro de ERGE con pH elevado. La coexistencia de reflujo gástrico y duodenal parece asociarse con peores resultados clínicos, con una mayor tasa de complicaciones en comparación con el reflujo ácido aislado (22-24).

El tratamiento inicial en casos leves o moderados es conservador, con medidas conductuales como modificaciones dietéticas y posturales después de las comidas. En casos con síntomas de ERGE, se puede instaurar terapia con inhibidores de la bomba de protones (19-25). El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes refractarios al tratamiento clínico.

El diagnóstico se realiza preferiblemente mediante tomografía computarizada, con hallazgos característicos como un ángulo aortomesentérico menor de 22° y una distancia entre vasos menor de 8 mm (25). La endoscopia digestiva alta puede ser útil en las etapas iniciales, aunque por sí sola no es concluyente. Kim et al. (26) describieron tres hallazgos endoscópicos indirectos sugestivos de pinzamiento aortomesentérico:

1. Compresión pulsátil vertical u oblicua en la tercera porción del duodeno con una expansión luminal inferior al 30 % incluso tras una insuflación continua durante 15 segundos
2. Dilatación del duodeno proximal
3. Presencia de secreción biliar en la cavidad gástrica

Otras pruebas complementarias incluyen la ecografía Doppler para evaluar el espacio aortomesentérico y la gammagrafía de vaciamiento gástrico (25). Dada su fisiopatología singular y su presentación clínica inespecífica, el síndrome de pinzamiento aortomesentérico (SAMS) debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la ERGE, especialmente en pacientes jóvenes y delgados o con antecedentes de pérdida de peso significativa. La sospecha clínica por parte del endoscopista puede ser crucial para un diagnóstico precoz y una derivación adecuada. Reconocer los signos endoscópicos indirectos, contextualizados con los hallazgos clínicos y radiológicos, es esencial para evitar retrasos terapéuticos en una afección potencialmente reversible.

Referencias

1. Ali T, Tomka J, Bakirli I, Bakirov I. Surgical treatment of Wilkie’s syndrome by vascular transposition. Cureus. 2022;14(4):e24251.
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8. Yamamoto T, Okada K, Kasugai M, Kato M, Kan S. Laboratory and clinical studies on cefatrizine. Jpn J Antibiot. 1977;30:763–9.
9. Anderson JR, Earnshaw PM, Fraser GM. Extrinsic compression of the third part of the duodenum. Clin Radiol. 1982;33:75–81.
10. Rosa-Jiménez F, Rodríguez González FJ, Puente Gutiérrez JJ, Muñoz Sánchez R, Adarraga Cansino MD, Zambrana García JL. Duodenal compression caused by superior mesenteric artery: Study of 10 patients. Rev Esp Enferm Dig. 2003;95:485–9.
11. Goin LS, Wilk SP. Intermittent arteriomesenteric occlusion of the duodenum. Radiology. 1956;67:729–37.
12. Oka A, Awoniyi M, Hasegawa N, Yoshida Y, Tobita H, Ishimura N, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Diagnosis and management. World J Clin Cases. 2023;11(15):3369–84.
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24. Pellegrini CA, DeMeester TR, Wernly JA, Johnson LF, Skinner DB. Alkaline gastroesophageal reflux. Am J Surg. 1978;135(2):184–90.
25. Oka A, Awoniyi M, Hasegawa N, Yoshida Y, Tobita H, Ishimura N, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Diagnosis and management. World J Clin Cases. 2023;11(15):3369–84.
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Cómo citar este artículo

Zwetkoff BHF, Campos JB, Penaloza CSQ. Síndrome de la arteria mesentérica superior como causa subestimada de ERGE: lo que el endoscopista necesita saber. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/sindrome-de-la-arteria-mesenterica-superior-como-causa-subestimada-de-erge-lo-que-el-endoscopista-necesita-saber/

1. Introducción

La hemorragia digestiva alta (HDA) no varicosa es una afección frecuente en la práctica clínica y representa uno de los dos principales retos para los endoscopistas [1].

Las terapias endoscópicas convencionales, como la mecánica (ligadura con clip metálico o banda elástica), la inyección y la térmica, logran la hemostasia inicial en el 90 % de los casos [2]. Sin embargo, aún existen situaciones en las que la hemostasia no es completa o se produce un resangrado tras el control inicial.

Los casos más complejos incluyen:

• Úlceras gigantes con fibrosis intensa;
• Hemorragia mucosa difusa;
• Hemorragia por isquemia;
• Hemorragia por lesiones malignas.

Dispositivos como el clip sobre el endoscopio (over-the-scope – OTSC) y el clip hemostático pueden ser útiles, pero presentan limitaciones: baja disponibilidad, alta tasa de resangrado (hasta un 26,1 %), como el clip hemostático [3], y dificultades técnicas con OVESCO en zonas difusas o de difícil localización.

La terapia endoscópica de vacío (TEV), ya consolidada en el tratamiento de defectos y fístulas del tracto gastrointestinal [4-6], se ha convertido en una opción prometedora para el control de la HDA no varicosa. Sus mecanismos de acción incluyen:

• Micro y macro deformación del tejido;
• Estimulación de la angiogénesis;
• Mejora de la perfusión local;
• Eliminación de exudados y secreciones;
• Proliferación celular y formación de tejido de granulación.

En 2022, Moura et al. [7] publicaron una serie de tres casos con excelentes resultados para el control de hemorragia duodenal difusa en pacientes críticos con COVID-19. Más recientemente, el mismo gran grupo amplio esa experiencia publicó una serie de 19 casos de HDA no varicosa tratados con TVP [8].

2. Serie de casos – Mega et al. (resumen)

Mega et al. (8) publicarán una serie de 19 pacientes tratados con TEV por HDA no varicosa entre 2021 y 2024, tanto como terapia primaria como de terapia de rescate.

• Resultado primario: evento clínico (hemostasia inicial + ausencia de resangrado en 30 días).
• Etiologías:

  • hemorragia duodenal difusa relacionada con COVID-19 (42,1% – 8 casos);
  • úlcera péptica gástrica (2 casos);
  • úlcera actínica (2 casos);
  • úlcera gástrica tras ablación con argón plasma para EAV (1 caso);
  • esofagitis erosiva grave (1 caso);
  • úlcera gástrica grave pospancreatitis (1 caso);
  • úlcera relacionada con el uso de AINEs (1 caso);
  • úlcera neoplásica (1 caso);
  • úlcera duodenal isquémica tras hepatectomía (1 caso);
  • úlcera marginal en la anastomosis gastroyeyunal tras gastroplastia (1 caso).

En 11 pacientes (57,9%), la TEV se utilizó como tratamiento de rescate y en 8 (42,1%) como tratamiento primario. La duración media del tratamiento fue de 11 días (4 a 18), con dos sesiones de revisión y reemplazo del sistema.

Resultados:

• Éxito clínico en el 89,5% de los casos en dos casos (17/19).
• Solo 2 resangrados en 30 días.
• Sin eventos adversos relacionados con la TEV.
• Tasa de mortalidad del 36,8% (7/19), no relacionada directamente con el sangrado.

3. Caso Clínico

En una publicación reciente [9], informamos del caso de un hombre de 42 años, víctima de quemaduras graves con lesión de la vía aérea, que evoluciono con inestabilidad clínica e insuficiencia renal, requiriendo intubación orotraqueal y uso de fármacos vasoactivos.

Al octavo día de hospitalización, desarrolló melena e inestabilidad hemodinámica. La endoscopia reveló mucosa gástrica friable, múltiples ulceraciones, coágulos y áreas de necrosis, especialmente en el fondo gástrico. No fue posible la terapia endoscópica.

Durante los diez días siguientes:

• Continuó presentando melena y requirió transfusiones diarias (1-2 transfusiones/día);
• Dos nuevas endoscopias mostraron hallazgos similares, sin posibilidad de terapia endoscópica (polvo hemostático no disponible en el centro) (figura 1);
• La tomografía computarizada reveló neumatosis gástrica sin perforación (figura 1);
• La arteriografía mostró estenosis del tronco celíaco, compatible con síndrome del ligamento arcuato medio (figura 1), justificando isquemia gástrica.

Dada la imposibilidad de las terapias endoscópicas convencionales y el alto riesgo quirúrgico, se indicó una TEV intragástrica para hemostasia, mejora de la perfusión y reparación de la mucosa (Figura 1).

Evolución:

• En las primeras 48 horas: solo se requirió 1 concentrado de sangre; drenaje serosanguinolento.
• Después de 48 horas: el drenaje se volvió seroso, sin necesidad de transfusiones adicionales.
• El TEV se cambió semanalmente durante 21 días (figuras 2 y 3).
• Se observó resolución completa de las áreas de necrosis y ulceración (figuras 2 y 3).
• El paciente no presentó más sangrado ni requirió transfusiones, aunque posteriormente falleció por complicaciones pulmonares.

4. Conclusión

La terapia endoscópica de vacío debe considerarse como una opción terapéutica en casos de HDA no varicosa, especialmente en situaciones difíciles:

• sangrado difuso,
• isquemia,
• fracaso de las terapias endoscópicas convencionales.

A pesar de la falta de estudios prospectivos sólidos, la justificación fisiopatológica y los resultados de series de casos demuestran tasas de éxito cercanas al 90%, con un control hemostático persistente y una buena recuperación tisular.

Por lo tanto, la terapia endoscópica de vacío (TEV) se perfila como una opción prometedora y segura, especialmente como terapia de rescate en entornos de difícil manejo.

Referencias

1. Oakland, Kathryn. “Changing epidemiology and etiology of upper and lower gastrointestinal bleeding.” Best practice & research. Clinical gastroenterology vol. 42-43 (2019): 101610. doi:10.1016/j.bpg.2019.04.003
2. Van Dam, J, and W R Brugge. “Endoscopy of the upper gastrointestinal tract.” The New England journal of medicine vol. 341,23 (1999): 1738-48. doi:10.1056/NEJM199912023412306
3. de Rezende DT, Brunaldi VO, Bernardo WM et al. Use of hemostatic powder in treatment of upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2019 Dec;7(12):E1704- E1713. doi: 10.1055/a-0977-2897.
4. do Monte Junior, Epifanio Silvino et al. “Endoscopic vacuum therapy versus endoscopic stenting for upper gastrointestinal transmural defects: Systematic review and meta-analysis.” Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society vol. 33,6 (2021): 892-902. doi:10.1111/den.13813
5. Luttikhold, Joanna et al. “Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforation: a multicenter retrospective cohort study.” Endoscopy vol. 55,9 (2023): 859-864. doi:10.1055/a-2042-6707
6. Loske, Gunnar, and Christian Müller. “Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks.” Gastrointestinal endoscopy vol. 69,3 Pt 1 (2009): 601-2; author reply 602. doi:10.1016/j.gie.2008.06.058
7. de Moura, Diogo T H et al. “Endoscopic Vacuum Therapy for Duodenal Hemorrhage in Critically Ill Patients With COVID-19.” The American journal of gastroenterology vol. 117,4 (2022): 688. doi:10.14309/ajg.0000000000001643
8. Mega, Paulo Ferreira et al. “Endoscopic vacuum therapy for the management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a valuable resource for the endoscopist’s toolbox.” Endoscopy vol. 57,8 (2025): 883-889. doi:10.1055/a-2544-6448
9. Dall’Agnol, Marcelo Klotz et al. “Successful Endoscopic Vacuum Therapy in Diffuse Gastric Hemorrhage Secondary to Acute Ischemia: A Case Report”. iGIE, 2025, ISSN 2949-7086, https://doi.org/10.1016/j.igie.2025.10.001.

Cómo citar este artículo

Proença IM, Penaloza CSQ. Terapia Endoscópica de Vacío (TEV) para el Tratamiento de la Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/terapia-endoscopica-de-vacio-tev-para-el-tratamiento-de-la-hemorragia-digestiva-alta-no-varicosa/

La detección temprana del carcinoma escamocelular esofágico ha evolucionado significativamente gracias al uso de técnicas endoscópicas avanzadas. Entre los hallazgos visuales más prometedores se encuentra el llamado “Signo de Plata” o “Signo de Plata Metálico” (Silver Sign o Metallic Silver Sign – MSS), un marcador óptico sugestivo de neoplasia esofágica. En este artículo, intentaremos comprender mejor el origen, la aplicación y el valor diagnóstico de este signo.

¿Qué es el Signo de Plata/Signo de Plata Metálico?

El Signo de Plata es un reflejo plateado o metálico que se observa en lesiones esofágicas bajo la luz de Narrow Band Imaging (NBI), especialmente tras la aplicación de yodo de Lugol. Este fenómeno fue descrito por Maselli et al. (2013) como una evolución del tradicional Signo de Color Rosa (Pink Color Sign – PCS), un cambio de color observado en zonas yodo negativas que se vuelve rosa pocos minutos después de la aplicación de yodo de Lugol, lo que indica una posible malignidad.

Sin embargo, el PCS puede ser sutil y difícil de identificar, especialmente en lesiones planas o en pacientes con múltiples áreas yodo-negativas. El MSS se presenta como una alternativa visual más clara: bajo la luz NBI, estas áreas rosadas adquieren un aspecto metálico y brillante, lo que facilita la identificación de la lesión.

En el estudio de Maselli et al., se analizaron 123 lesiones sometidas a resección endoscópica (EMR-Cap o ESD). El MSS se observó en el 98,4 % de las lesiones cancerosas, con una correlación del 100 % con el PCS, y solo dos lesiones no presentaron ninguno de los signos.

Estos hallazgos indican que la presencia de MSS es altamente específica del carcinoma escamocelular superficial, independientemente de la morfología macroscópica o las características histopatológicas. El MSS fue más evidente que el PCS, que puede ser difícil de observar debido a su baja intensidad, lo que lo convierte en una herramienta valiosa para los endoscopistas, especialmente en entornos clínicos con tiempo limitado para una observación prolongada.

Tsunoda et al. (2019) amplían el análisis incorporando tecnologías más recientes como el Linked Color Imaging (LCI) y el Blue Laser Imaging (BLI). Aunque el enfoque principal del estudio no es el MSS, refuerza la idea de que la diferenciación visual entre carcinoma y neoplasia intraepitelial puede mejorarse con técnicas de imagen que mejoran el contraste y la textura.

Tras la aplicación de la tinción de Lugol, las áreas de carcinoma aparecen verdes en la BLI y moradas en la LCI, mientras que las áreas de neoplasia intraepitelial pueden presentar una coloración diferente (amarillo pálido o marrón). Esta diferenciación de color es significativamente mayor con LCI y BLI que con luz blanca convencional.

Aunque el MSS no se aborda directamente en este estudio, los hallazgos respaldan la idea de que la interacción entre los colorantes vitales y las tecnologías ópticas avanzadas puede revelar patrones visuales muy específicos, como el brillo metálico observado en el MSS.

Identificar el MSS tiene varias implicaciones prácticas: mejora la precisión diagnóstica en pacientes con múltiples lesiones o mucosa alterada; facilita la selección de la biopsia, reduciendo el riesgo de falsos negativos; complementa la PCS, especialmente cuando esta última es menos evidente; puede integrarse con sistemas de inteligencia artificial para el reconocimiento automático de patrones visuales; y puede ser útil en protocolos de cribado para poblaciones de alto riesgo, como pacientes con antecedentes de neoplasias de cabeza y cuello, tabaquismo crónico o consumo excesivo de alcohol.

La tecnología ha facilitado cada vez más el diagnóstico precoz de lesiones, pero su uso e interpretación dependen de la experiencia profesional. ¿Comenzará su búsqueda de lesiones esofágicas utilizando estos signos?

Referencias

1. Maselli R et al. (2013).The metallic silver sign with narrow-band imaging: a new endoscopic predictor for pharyngeal and esophageal neoplasia. Gastrointest Endosc. 78(3):551–553.
2. Tsunoda M et al. (2019).New Diagnostic Approach for Esophageal Squamous Cell Neoplasms Using Linked Color Imaging and Blue Laser Imaging Combined with Iodine Staining. Clin Endosc. 52(5):497–501.

Cómo citar este artículo

Brito HP, Penaloza CSQ. Signo de Plata Metálico: Un paso más en la detección de neoplasia esofágica. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/signo-de-plata-metalico-un-paso-mas-en-la-deteccion-de-neoplasia-esofagica/

Definición

La resección endoscópica de espesor total (Endoscopic Full-Thickness Resection – EFTR) se ha consolidado como uno de los enfoques más recientes dentro de la endoscopia digestiva y consiste en una técnica avanzada para el manejo de lesiones del tracto gastrointestinal, que permite la extracción completa de toda su pared (desde la mucosa hasta la serosa). Es especialmente útil en aquellas lesiones que presentan limitaciones para el tratamiento mediante métodos convencionales como la mucosectomía (EMR) y la disección submucosa endoscópica (ESD).¹ ²

Técnicas

Básicamente existen dos tipos principales:

1. Resección seguida de cierre
   Consiste en una modalidad en la que se realiza la extracción transmural de la lesión, con exposición de la cavidad peritoneal, seguida del cierre endoscópico de su lecho.
2. Cierre seguido de resección
   En este tipo, primero se realiza la aproximación de las capas más profundas, seguida de la resección de espesor total, sin exposición de la cavidad peritoneal, evitando así su contaminación.

El sistema Full-Thickness Resection Device (FTRD®) es actualmente el dispositivo más utilizado en la práctica endoscópica, ya que permite la resección transmural en monobloque mediante un mecanismo que aplica un clip en el lecho de resección antes de su extracción, ofreciendo mayor seguridad frente a complicaciones y evitando la necesidad de cirugía.³

Indicación

Esta técnica ha demostrado ser especialmente útil en ciertos tipos de lesiones, como:

• Lesiones fibróticas o no elevadas
• Adenomas recurrentes
• Lesiones localizadas en sitios anatómicos difíciles (por ejemplo, divertículos)
• Tumores subepiteliales
• Lesiones con sospecha de invasión superficial (T1)⁴

Eficacia y Seguridad

Tracto gastrointestinal inferior (colon y recto)

La EFTR presenta tasas de éxito técnico elevadas, alrededor del 87%, con tasas de resección R0 (márgenes tumorales libres) cercanas al 81% en general, e incluso mayores dependiendo de la topografía y del tipo de lesión (94,3% en lesiones subepiteliales).
Las tasas de eventos adversos, como sangrados y perforaciones, se sitúan alrededor del 12%, siendo la mayoría de los casos manejables por vía endoscópica.²

Tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago y duodeno)

Aunque está mejor establecida en el colon y el recto, la técnica también ha ganado espacio en las lesiones del tracto digestivo superior, mostrando tasas de éxito técnico igualmente altas (86,9%), resección R0 en torno al 80%, y aunque presenta una tasa de eventos adversos ligeramente mayor (18,6%), se ha mostrado como una alternativa viable en este segmento.¹

Limitaciones

Apesar de los avances, la EFTR aún presenta limitaciones, principalmente en relación con el tamaño de la lesión con eficacia comprobada, sobre todo en lesiones ≤30 mm. Además, la localización anatómica impone desafíos, especialmente en el duodeno, requiriendo experiencia avanzada y una cuidadosa selección de los casos.
Asimismo, los eventos adversos tardíos, aunque poco frecuentes, deben ser considerados, particularmente en el tracto digestivo superior.
El uso del sistema FTRD requiere entrenamiento con un equipo especializado y está asociado a un tiempo medio de procedimiento de aproximadamente 45 minutos.⁴

Conclusión

Por lo tanto, la EFTR representa una alternativa mínimamente invasiva y eficaz para la resección de lesiones más complejas del tracto gastrointestinal, demostrando ser viable y segura, especialmente en pacientes con contraindicaciones quirúrgicas o en contextos que demandan estrategias conservadoras con preservación de órganos.
Con la acumulación de evidencia y el continuo perfeccionamiento tecnológico, se espera una ampliación progresiva de sus indicaciones, consolidando su papel dentro del arsenal de la endoscopia terapéutica avanzada.

Referencias

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Cómo citar este artículo

Martins S, Penaloza CSQ. Resección Endoscópica de Espesor Total (EFTR). Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/reseccion-endoscopica-de-espesor-total-eftr/

Objetivo

Evaluar endoscópicamente la competencia de la unión esofagogástrica mediante la observación del pliegue valvular gastroesofágico, clasificándose en grados que se correlacionan con el riesgo de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Critérios

• Grado I: pliegue mucoso prominente a lo largo de la curvatura menor, firmemente adaptado al endoscopio.
• Grado II: pliegue presente, pero con abertura intermitente durante la respiración, cerrándose rápidamente.
• Grado III: pliegue poco definido, cierre incompleto alrededor del endoscopio; generalmente asociado a hernia hiatal.
• Grado IV: ausencia de pliegue; la unión permanece abierta con visualización del epitelio escamoso; casi siempre hay hernia hiatal.

Aplicación clínica

Predicción de enfermedad y necesidad de tratamiento Estudio de cohorte (922 pacientes, seguimiento de 6 años, 2023):

• Hill III–IV → fuertemente asociados con esofagitis y necesidad de prescripción de inhibidores de bomba de protones durante el seguimiento.
• Hill IV → mayor asociación con esófago de Barrett.
• Hill II–III → mayor frecuencia de esofagitis en comparación con el Grado I. Se observó que, a medida que aumenta el grado, también crece la prevalencia de síntomas de reflujo (pirosis).

Implicaciones terapéuticas (ASGE)

• Hill I–II → pueden someterse a procedimientos endoscópicos de corrección del reflujo.
• Hill III–IV → generalmente indican la necesidad de tratamiento quirúrgico, debido al compromiso anatómico del hiato y la insuficiencia de terapias exclusivamente endoscópicas.

Importancia en la práctica endoscópica

La clasificación de Hill proporciona un marcador objetivo de la barrera mecánica antirreflujo en la transición esofagogástrica. Es recomendada por guías internacionales y, cuando se incorpora a la evaluación endoscópica de pacientes con sospecha de ERGE, puede ayudar tanto en el seguimiento clínico como en la estrategia terapéutica (endoscópica vs quirúrgica).

Referencias

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Cómo citar este artículo

Medrado B, Penaloza CSQ. Clasificación de Hill. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/clasificacion-de-hill/

Publicado en el American Journal of Gastroenterology (AJG) en 2023

Introducción

Hay una gran preocupación por los eventos adversos post-CPRE. Entre ellos, el que genera mayor preocupación es la pancreatitis post-CPRE (post-ERCP pancreatitis – PEP) debido a su incidencia (1,6 – 9,7%) y potencial de gravedad (1-3). Se han postulado múltiples medidas como antiinflamatorios (AINEs) vía rectal, hiperhidratación con ringer lactato y colocación de prótesis pancreática para la prevención de este evento adverso. Considerando, entre los mecanismos fisiopatológicos de la PEP, la diseminación de energía térmica en la región de la papila (proximidad con el ostium pancreático), algunos trabajos investigaron mejor esta relación (corriente eléctrica y PEP). De este modo, existe la hipótesis de que el corte puro cause menos daño térmico y menos pancreatitis que corrientes mixtas como el blend o endocut. Por otro lado, existe la preocupación de un posible aumento de la incidencia de sangrado frente a un menor poder de coagulación (corte puro). Recientemente, se publicó en la AJG (American Journal of Gastroenterology), un estudio aleatorizado multicéntrico (FMUSP y FMRP) comparando el corte puro con el corte pulsado o Endocut (configuración recomendada por ERBE – endocut I, efecto 2) empleados en la papilotomía endoscópica. 

Métodos

Pacientes con papila virgen sometidos a CPRE con canulación transpapilar primaria (sin técnicas de precorte, esfinterotomía transpancreática o infundibulotomía/fístula) fueron aleatorizados para corte puro o pulsado (Endocut). La aleatorización se realizó tras la confirmación del acceso a la vía biliar y definición de que la papilotomía sería realizada.
No se incluyeron pacientes con CPRE/papilotomía previa, variaciones anatómicas (postoperatorio) y con coagulopatía.
Las unidades electroquirúrgicas fueron:

• Corte pulsado (Endocut)
  • ERBE VIO 300 o VIO 3 (ERBE), Endocut I, efecto 2, duración de corte 3 y ciclo de corte 3 según recomendado por el fabricante y ampliamente utilizado en grandes centros en todo el mundo
• Corte puro
  • SS-200E (WEM) corte puro 30-50W o ICC 200 (ERBE) AUTO CUT 30-50W (efecto 3).

Como profilaxis de PEP, los pacientes de riesgo recibieron hiperhidratación con ringer lactato y, en raros casos, prótesis pancreática. Los AINEs vía rectal no fueron utilizados debido a su indisponibilidad en los centros incluidos. El desenlace primario fue la incidencia de PEP y los principales secundarios fueron sangrado y perforación/papilotomía en cremallera. Pancreatitis y sangrado fueron definidos y graduados según los criterios de Cotton (tabla 1). Consideramos solo perforación relacionada con la papilotomía (Stapfer tipo II).

Tabla 1 – Criterios de Cotton para pancreatitis y sangrado relacionados con la CPRE (4)

Resultados

Entre 2019 y 2021, 550 pacientes fueron incluidos (272 en el grupo de corte puro y 278 en endocut). Las características de base fueron similares entre los grupos (incluyendo factores de riesgo para PEP y sangrado).

Pancreatitis (PEP)

La incidencia total de PEP fue del 4,0%, siendo mayor en el brazo de endocut (5,8% vs 2,2%, P = 0,034).
El análisis univariado reveló el número de intentos > 5 (p = 0,004) y el Endocut (p = 0,034) como factores de riesgo.
En el análisis multivariado, hubo una tendencia para el Endocut (p = 0,052), siendo el número de intentos > 5 (p = 0,005) el principal factor de riesgo para PEP.

Sangrado inmediato (durante el procedimiento)

En el 18% de los casos hubo sangrado inmediato por encima de lo esperado, siendo que el 9% (la mitad) requirieron intervención endoscópica (los otros 9% fueron autolimitados). Los análisis uni y multivariados revelaron edad (OR 1,013; IC 95% 1,000 – 1,025; p = 0,046), dilatación con balón de la papila (OR 2,120; IC 95% 1,275 – 3,524; p = 0,004), inyección de contraste en el conducto pancreático (OR 2,287; IC 95% 1,010 – 5,177; p = 0,047) y corte puro (OR 2,554; IC 95% 1,594 – 4.093; p < 0,001) como factores de riesgo.

Ninguno de estos casos presentó repercusión hemodinámica y todos fueron controlados durante el mismo procedimiento, mediante corriente de coagulación, inyección de solución de adrenalina y colocación de hemoclips. Ningún caso necesitó de stent metálico o procedimientos adicionales con radiología intervencionista o cirugía.

Sangrado tardío (después del procedimiento)

La incidencia de sangrado tardío fue del 1,4%. El endocut se mostró como factor de riesgo para este evento adverso (p = 0,047).

Perforación/ papilotomía en cremallera

No hubo casos de perforación relacionada con la papilotomía (p = 1,0).
Solo ocurrió un caso de papilotomía en cremallera, en el grupo de Endocut.

Discusión

La fisiopatología y los trabajos publicados sobre el asunto, apuntan a mayor lesión térmica y mayor incidencia de PEP con el empleo de mayor proporción de coagulación. Vale la pena resaltar, que un trabajo comparando blend y corte puro fue interrumpido prematuramente debido a mayor incidencia de PEP con el blend, reforzando este mecanismo fisiopatológico (5). La comparación queda evidente en la tabla abajo (tabla 2), que trae los resultados de todos los estudios aleatorizados publicados sobre el asunto.

Tabla 2 – Resumen de los ECRs comparando la incidencia de PEP con los modos de corte puro y pulsado

El corte puro se asocia a mayor incidencia de sangrado intra-procedimiento. Sin embargo, estos sangrados son controlados de modo relativamente simple y no se mostraron relacionados con sangrado tardío (con repercusión clínica). Además, hubo más sangrados tardíos con el Endocut. Hipótesis para estos hallazgos son: (1) la identificación y tratamiento de vasos durante el procedimiento que no sangrarían durante la CPRE inicial (con el endocut) y, por lo tanto, no serían tratados, pudiendo presentar sangrado tardío y (2) mayor progresión de lesión térmica con el endocut, alcanzando vasos más calibrosos en los días post procedimiento, pero sin ser capaz de promover su coagulación.

Además, los trabajos no mostraron asociación del tipo de corriente eléctrica con la perforación y papilotomía descontrolada (en cremallera). De cualquier forma, se resalta la importancia de cuidado y entrenamiento para la papilotomía con corte puro, ya que no hay interrupción automática de la onda de corte como con el corte pulsado.

En resumen, según los trabajos analizados, el empleo de mayor proporción de coagulación con el modo Endocut está asociado a mayor incidencia de PEP y, tal vez, de sangrados tardíos. El corte puro está asociado a mayor incidencia de sangrado inmediato (sin repercusión clínica). Por lo tanto, parece razonable preferir emplear el corte puro de modo rutinario en la papilotomía.

Es importante una salvedad para los endoscopistas familiarizados con el Endocut. El trabajo siguió la recomendación actual del fabricante (ERBE), con el efecto 2. Recordamos que el efecto 1 no libera corriente de coagulación entre las ondas de corte (ausencia del gráfico azul), funcionando como un corte puro pulsado (imagen 1).

Por lo tanto, podemos utilizar el corte puro o el endocut efecto 1 (corte puro pulsado), minimizando el efecto negativo de la corriente eléctrica con mayor poder de coagulación en la papilotomía.

Material adicional sugerido para profundizar en el tema:

Guideline ASGE – Electrosurgical generators

• Enlace: https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(13)01780-X/fulltext
• ASGE Technology Committee; Tokar JL, Barth BA, Banerjee S, et al. Electrosurgical generators. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):197-208. doi: 10.1016/j.gie.2013.04.164. PMID: 23867369.

Guideline ESGE – The use of electrosurgical units

• Enlace: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0030-1255594
• Rey JF, Beilenhoff U, Neumann CS, Dumonceau JM; ESGE guideline: the use of electrosurgical units. Endoscopy. 2010 Sep;42(9):764-72. doi: 10.1055/s-0030-1255594. Epub 2010 Jul 15. PMID: 20635311

Revisión sistemática y metanálisis sobre el tema

• Funari MP, Ribeiro IB, de Moura DTH, et al. Adverse events after biliary sphincterotomy: Does the electric current mode make a difference? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2020 Oct;44(5):739-752. doi: 10.1016/j.clinre.2019.12.009. Epub 2020 Feb 20. PMID: 32088149.

Referencias

1. Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, Hamlyn A, Logan RF, Martin D, Riley SA, Veitch P, Wilkinson ML, Williamson PR, Lombard M. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy. 2007 Sep;39(9):793-801. doi: 10.1055/s-2007-966723. PMID: 17703388.
2. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med. 1996 Sep 26;335(13):909-18. doi: 10.1056/NEJM199609263351301. PMID: 8782497.
3. Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, Elmunzer BJ, Kim KJ, Lennon AM, Khashab MA, Kalloo AN, Singh VK. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 2015 Jan;81(1):143-149.e9. doi: 10.1016/j.gie.2014.06.045. Epub 2014 Aug 1. PMID: 25088919.
4. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, Liguory C, Nickl N. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc. 1991 May-Jun;37(3):383-93. doi: 10.1016/s0016-5107(91)70740-2. PMID: 2070995.
5. Elta GH, Barnett JL, Wille RT, Brown KA, Chey WD, Scheiman JM. Pure cut electrocautery current for sphincterotomy causes less post-procedure pancreatitis than blended current. Gastrointest Endosc. 1998 Feb;47(2):149-53. doi: 10.1016/s0016-5107(98)70348-7. PMID: 9512280.
6. Ellahi W, Franklin E, Kasmin, Seth A, Cohen, Jerome H, et al. Israel Medical Ctr, North Div, New York NY. ‘‘Endocut’’ technique versus pure cutting current for endoscopic sphincterotomy: a comparison of complication rates. Gastrointest Endosc [Internet] 2001;53:AB95, http://dx.doi.org/10.1016/S0016-5107(01)80137-1.
7. Kida M, Kikuchi H, Araki M, Takezawa M, Watanabe M, Kida Y, et al. Randomized Control Trial of EST with Either Endocut Mode or Conventional Pure Cut Mode. Gastrointest Endosc [Internet] 2004;59:P201, http://dx.doi.org/10.1016/ S0016-5107(04)00930-7.
8. Norton ID, Petersen BT, Bosco J, Nelson DB, Meier PB, Baron TH, Lange SM, Gostout CJ, Loeb DS, Levy MJ, Wiersema MJ, Pochron N. A randomized trial of endoscopic biliary sphincterotomy using pure-cut versus combined cut and coagulation waveforms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Oct;3(10):1029-33. doi: 10.1016/s1542-3565(05)00528-8. PMID: 16234050.
9. Pereira Funari M, Ottoboni Brunaldi V, Mendonça Proença I, Aniz Gomes PV, Almeida Queiroz LT, Zamban Vieira Y, Eiji Matuguma S, Ide E, Prince Franzini TA, Lera Dos Santos ME, Cheng S, Kazuyoshi Minata M, Dos Santos JS, Turiani Hourneaux de Moura D, Kemp R, Guimarães Hourneaux de Moura E. Pure Cut or Endocut for Biliary Sphincterotomy? A Multicenter Randomized Clinical Trial. Am J Gastroenterol. 2023 Oct 1;118(10):1871-1879. doi: 10.14309/ajg.0000000000002458. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37543748.

La incidencia de colelitiasis sintomática entre los adultos estadounidenses es de alrededor del 10%. En Brasil, estudios retrospectivos muestran una incidencia de hasta el 9,3%. Entre estos pacientes, el 10-20% pueden presentar coledocolitiasis concomitante.

La CPRE transformó el tratamiento de los cálculos en la vía biliar principal de una operación de gran envergadura en un procedimiento mínimamente invasivo. Sin embargo, presenta una incidencia no despreciable de efectos adversos (5-15%) como pancreatitis, sangrado y perforación. Por lo tanto, es importante seleccionar de forma correcta a los pacientes que serán sometidos al procedimiento para evitar la realización de exámenes innecesarios.

La ESGE recomienda que los pacientes con colelitiasis sintomática en programación de colecistectomía deben realizar la dosificación de enzimas hepáticas y ultrasonido de abdomen. Estos exámenes sirven como cribado para evaluar el riesgo de coledocolitiasis concomitante y determinar los pacientes que se beneficiarían de una investigación adicional.

Ahora, ¿cómo debemos utilizar los resultados de este cribado?

Predictores del Riesgo de Coledocolitiasis

En 2010 la ASGE publicó una lista de predictores para evaluar el riesgo de coledocolitiasis. Basado en estos criterios los pacientes eran divididos en riesgo alto, intermedio y bajo riesgo. Para los de alto riesgo la recomendación era ir directo a la CPRE. Los de riesgo intermedio deberían investigar mejor a través de la realización de colangiorresonancia o ecoendoscopia antes de la decisión terapéutica. Los de bajo riesgo podrían ir para colecistectomía directo.

Sin embargo, estudios posteriores utilizando estos criterios demostraron que la precisión variaba del 70 al 80%, llevando a hasta el 30% de CPRE innecesarias.

Debido a esto, tanto la asociación Americana (ASGE) como la europea (ESGE) revisaron estos predictores en sus guías más recientes.

Los nuevos criterios están resumidos en la tabla a continuación:

Los pacientes con cuadro de colangitis o cálculo visualizado en el ultrasonido de abdomen o en tomografía/RNM se consideran como de alto riesgo. La ASGE incluye un criterio más, que es la presencia de Bilirrubina total mayor de 4 mg/dl asociada a la dilatación de la vía biliar como criterio de alto riesgo. Estos pacientes pueden ser sometidos a CPRE directo, antes de la colecistectomía y sin la necesidad de investigación adicional.

Los pacientes con alteración de enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA, GGT) o con dilatación de la vía biliar en el ultrasonido (>6 mm con vesícula in situ) se consideran de riesgo intermedio. Nuevamente la ASGE tiene un criterio más que es la edad mayor de 55 años. El racional para este criterio es que pacientes con más de 55 años tienen una mayor incidencia de coledocolitiasis no asociada a la alteración de enzimas hepáticas. Los dos guías sugieren que los pacientes con criterios intermedios sean sometidos a colangiorresonancia o ecoendoscopia para evaluar la presencia de coledocolitiasis antes de la colecistectomía. En la imposibilidad de realizar estos exámenes, la colangiografía intraoperatoria es indicada como alternativa.

Ya los pacientes que no presentan ninguno de estos criterios se consideran como de bajo riesgo y pueden realizar la colecistectomía directo, con o sin colangiografía intraoperatoria.

En los criterios de 2010 la pancreatitis aguda era un criterio de riesgo intermedio. Sin embargo, estudios confirmaron que la incidencia de coledocolitiasis residual después de un episodio de pancreatitis leve varía de solo el 10 al 30%. Debido a esto dejó de ser criterio de riesgo. Los pacientes tras la resolución de la pancreatitis aguda deben ser evaluados de acuerdo con los criterios arriba. Si no presentan criterios de alto o medio riesgo pueden ir para la colecistectomía directo.

¿Y cuál de los criterios debo seguir? ¿ASGE o ESGE?

Un estudio incluyendo 1042 pacientes comparó los criterios de la ASGE y de la ESGE para la evaluación de la presencia de coledocolitiasis. Los resultados mostraron que ambos criterios son válidos y muy buenos, con especificidad del 96,87% para los de la ASGE y del 98,24% para los de la ESGE.

Comparando los dos criterios, el de la ESGE es ligeramente más específico, con los criterios de la ASGE presentando un número discretamente mayor de pacientes falso positivos.

Conclusión

A pesar de que la CPRE es una técnica mínimamente invasiva, ¡no está exenta de complicaciones!

Debido a esto, la evaluación de la probabilidad pre-test en pacientes con sospecha de coledocolitiasis es esencial para diferenciar a los pacientes que se beneficiarán de una evaluación más profunda de aquellos que podrán ir directo a la CPRE.

Referencias

Manes G, Paspatis G, Aabakken L et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2019; 51: 472–491

Maple JT, Ben-Menachem T. ASGE Standards of Practice Committee. et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71: 1–9