Pérdida de lesiones en endoscopia digestiva alta: enfrentando la realidad

La endoscopia digestiva alta es el único método diagnóstico capaz de detectar lesiones del tracto gastrointestinal alto preneoplásicas (adenomas y displasias) y neoplásicas tempranas. Sin embargo, incluso los pacientes previamente examinados no están exentos del riesgo de detectar neoplasia en estos órganos durante su seguimiento a corto y mediano plazo.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud, los tumores del tracto digestivo se detectan en estadio clínico inicial (ECI) en la menor parte de los casos en occidente, con tasas que varían entre 7% y 16,9% para tumores esofágicos y entre 10,2 y 18% para tumores gástricos.1 El diagnóstico en etapas avanzadas está directamente asociado a una pobre supervivencia a 5 años – 13% para tumores esofágicos y 17% para tumores gástricos. Por otro lado, la identificación y el tratamiento de la enfermedad localizada cambia la historia natural de la enfermedad, alcanzando tasas de supervivencia a 5 años por encima del 80%.2

En este contexto, se han realizado varios estudios para evaluar la tasa de pérdida de lesiones neoplásicas en endoscopias digestivas altas. En general, pero no de manera consensuada, se define como lesión perdida aquella identificada en el intervalo de 6 meses hasta 36 meses después de la endoscopia índice. Este período se estableció considerando el tiempo de duplicación tumoral gástrico de 2 a 3 años sugerido por Fujita. Este intervalo de tiempo se basa en el concepto de que los tumores gástricos pueden ser visualizados en endoscopias hasta 3 años antes de su presentación clínica inicial.3

Un metaanálisis de 2022 mostró que el 11,3% de las neoplasias esofagogástricas y duodenales se perdieron en endoscopias digestivas altas.2 De estos casos, el 29% de los casos habían realizado el examen en un intervalo de 1 año y el 71% entre 1 y 3 años del momento del diagnóstico.2

Una revisión sistemática y metaanálisis de Pimenta-Melo A.R, et al mostraron resultados similares: el 9,4% de los tumores gástricos son potencialmente perdidos. La principal lesión perdida es el adenocarcinoma localizado en el cuerpo gástrico. Los factores predictivos para el fallo diagnóstico son: edad más joven (<55 años), sexo femenino, atrofia gástrica acentuada, adenoma o úlcera gástrica y número inadecuado de fragmentos de biopsia.4

En Japón, se realizaron endoscopias de seguimiento en el 44% de los 8.364 pacientes del estudio. De estos, 32 pacientes (0,9%) tuvieron diagnóstico de cáncer gástrico en los meses subsiguientes. La incidencia aumentó al 3,9% en pacientes de 60-69 años con atrofia acentuada, definida como O2-3 de Kimura-Takemoto.5

Los principales factores atribuidos al fallo de reconocimiento por parte del endoscopista se deben a las alteraciones discretas en la apariencia de los tumores superficiales y a la exploración incompleta de la mucosa debido a los puntos ciegos, especialmente en cárdia, pequeña curvatura y pared posterior del cuerpo gástrico.2,4 Otro factor es la presencia de biopsia negativa, a pesar de la sospecha endoscópica por el aspecto macroscópico de la lesión.6

El subgrupo de pacientes con lesiones gástricas sincrónicas también fue evaluado, mostrando que el 23,3% de las lesiones sincrónicas se perdieron. Con esto, los autores demuestran la necesidad de una inspección cuidadosa de la mucosa adyacente, incluso en pacientes con lesiones visibles. Los principales predictores de riesgo fueron lesiones pequeñas, adenoma como tipo histológico y aquellas localizadas en el tercio superior gástrico.4

En una revisión sistemática y metaanálisis de 2022, al evaluar solo casos de esófago de Barrett, la tasa de pérdida de lesiones con displasia de alto grado o adenocarcinoma fue del 26%. En este trabajo, se consideró el intervalo de 1 año entre la endoscopia índice con esófago de Barrett (sin displasia, displasia de bajo grado o indefinida) y la endoscopia que detectó displasia de alto grado o adenocarcinoma.7 Realizar el examen con aparato de alta definición, dedicar 1 minuto de inspección por cada 1 cm del esófago de Barrett, utilizar recursos de cromoscopia (virtual y con ácido acético) e identificar adecuadamente y registrar fotográficamente los principales hitos anatómicos demostró aumento en la tasa de detección de estas lesiones.8

En un estudio reciente (Endoscopy 2022) con base en los registros de cáncer de Polonia, la pérdida media de lesiones en el tracto digestivo alto después de una endoscopia fue del 6% (N=33.241 total), porcentaje que se mantuvo estable entre los años 2012 y 2018. Se definieron como “tumores perdidos” aquellos diagnosticados entre 6 y 36 meses de la endoscopia índice.9 En este mismo trabajo, la mayoría de las lesiones perdidas fueron gástricas (81%), seguidas de las esofágicas (17%) y duodenales (2%). En el esófago, las tasas de pérdida de adenocarcinomas y de carcinoma escamoso fueron del 6,1% y 4,2%, respectivamente. Además, se observaron etapas más avanzadas en el momento del diagnóstico en pacientes con adenocarcinoma en comparación con los tumores escamosos esofágicos. En el estómago, la tasa global de pérdida de adenocarcinomas fue del 5,7%. En cuanto a la localización, la proporción de lesiones gástricas perdidas proximales y distales fue similar, pero las lesiones proximales se diagnosticaron en etapas más avanzadas. Las lesiones definidas como perdidas (entre 6 y 36 meses) se presentaron proporcionalmente en etapas más avanzadas en comparación con las lesiones definidas como prevalentes (< 6 meses). Los principales factores de riesgo asociados a la pérdida de lesiones fueron exámenes realizados de forma ambulatoria (RR: 1,3); sexo femenino (RR 1,3); y pacientes con múltiples comorbilidades (Índice de comorbilidad de Charlson ≥ 5; RR 6).9

Un estudio escocés mostró que el 73% de los casos de pérdida de lesiones estuvieron relacionados con el endoscopista o el seguimiento: no identificación de la lesión (27%); no realización de biopsias (14%); biopsias insuficientes (9%); o seguimiento inadecuado (9%).10 Este mismo trabajo mostró que el 67% de los pacientes tenían endoscopia previa en intervalo menor de 1 año, el 13% entre 1 y 2 años y el 20% entre 2 y 3 años.10 Alrededor del 70% de los tumores esofágicos y gástricos fueron diagnosticados en estadio avanzado (EC III y IV). Los síntomas de alarma (disfagia, anemia, hematemesis, pérdida de peso, vómito) estaban presentes en la endoscopia inicial en el 75% de los pacientes con tumores esofágicos y en el 57% de aquellos con neoplasias gástricas.10

Entre las principales limitaciones en el diagnóstico de lesiones esofagogástricas y duodenales están los factores relacionados con el operador, como la no identificación de la lesión, la sedación inadecuada, la preparación inadecuada del órgano, la distensibilidad insuficiente de las pliegues gástricas, la no realización de biopsias o biopsias insuficientes. Factores como la experiencia del endoscopista y la calidad de los aparatos utilizados en los exámenes también son factores relevantes, pero poco estudiados. La mayoría de los trabajos poseen datos anteriores a la era de la cromoscopia y la magnificación. Los principales factores atribuidos al fallo de reconocimiento por parte del endoscopista se deben a las alteraciones discretas en la apariencia de los tumores superficiales, la baja sospecha diagnóstica, y la exploración incompleta de la mucosa debido a los puntos ciegos, especialmente en el estómago.

A pesar de que la endoscopia tiene un alto valor predictivo negativo (99,7%)4, los pacientes que persisten con síntomas de alarma después de una endoscopia sin hallazgos críticos deben continuar la investigación, y aquellos con atrofia acentuada deben repetir la endoscopia anualmente.

Se deben preconizar aparatos con alta definición de imagen y con cromoscopia digital. Es necesario realizar una preparación adecuada, con lavado y remoción de saliva y burbujas, adecuada insuflación y tiempo suficiente de inspección. Además, el examen debe ser sistematizado, con el fin de identificar alteraciones discretas de la mucosa, caracterizándolas conforme a las clasificaciones endoscópicas, realizando la foto documentación (> 25 fotos) y recolectando biopsias adecuadas. Especial atención debe ser dada a las siguientes regiones de la cámara gástrica: curvatura mayor del cuerpo, antro, incisura angularis y cárdia. En fin, las buenas prácticas endoscópicas deben ser preconizadas para no perder la oportunidad de diagnosticar lesiones iniciales, susceptibles de tratamientos curativos.

Referencias

  1. Global Cancer Observatory. Cancer Survival. https://gco.iarc.fr/survival/survmark/.
  2. Menon S, Trudgill N, Open EI, et al. How commonly is upper gastrointestinal cancer missed at endoscopy?? A meta-analysis. 2014:46-50.
  3. Background IH. Biology of Early Gastric Carcinoma I . Historical Background. 1978;9:297-309. doi:10.1016/S0344-0338(78)80028-4
  4. Pimenta-Melo AR, Monteiro-Soares M, Libânio D, Dinis-Ribeiro M. Missing rate for gastric cancer during upper gastrointestinal endoscopy: A systematic review and meta-Analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016;28(9):1041-1049. doi:10.1097/MEG.0000000000000657
  5. Hosokawa O, Watanabe K, Hatorri M, Douden K, Hayashi H, Kaizaki Y. Detection of gastric cancer by repeat endoscopy within a short time after negative examination. Endoscopy. 2001;33(4):301-305. doi:10.1055/s-2001-13685
  6. Hosokawa O. STEKKW. Diagnosis of gastric cancer up to three years after negative upper gastrointestinal endoscopy. Endoscopy. 1998;30(8):669-674.
  7. Sawas T, Majzoub AM, Haddad J, et al. Magnitude and Time-Trend Analysis of Postendoscopy Esophageal Adenocarcinoma: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(2):e31-e50. doi:10.1016/j.cgh.2021.04.032
  8. BasL.A. M.Weusten1, 2, Raf Bisschops3 , Mario Dinis-Ribeiro4, Massimiliano di Pietro5, Oliver Pech6 MCWS, , Francisco Baldaque-Silva8 9, , Maximilien Barret10, Emmanuel Coron11, 12 G-E, Rebecca C. Fitzgerald5, MarnixJansen14 MJ, , Ines Marques-de-Sa4 , ArtiRattan16 WKT, EvaP. D.Verheij17, Pauline A.Zellenrath7, Konstantinos Triantafyllou18 REP. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023;55.
  9. Januszewicz W, Witczak K, Wieszczy P, et al. Prevalence and risk factors of upper gastrointestinal cancers missed during endoscopy: A nationwide registry-based study. Endoscopy. 2022;54(7):653-660. doi:10.1055/a-1675-4136
  10. Witherspoon P, Mccole D. Missed Diagnoses in Patients with Upper Gastrointestinal Cancers. doi:10.1055/s-2004-825853

Como citar este artigo

Casamali C. Pérdida de lesiones en endoscopia digestiva alta: enfrentando la realidad. Endoscopia Terapéutica 2024, vol 1. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/perdida-de-lesiones-en-endoscopia-digestiva-alta-enfrentando-la-realidad/