El término antitrombótico compila los fármacos que poseen efecto antiagregante plaquetario o anticoagulante. Muchos pacientes han estado usando estas medicaciones continuas en situaciones clínicas como fibrilación auricular, implante de válvulas mecánicas, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

Con el objetivo de reducir los riesgos y un uso adecuado de los fármacos antitrombóticos periprocedimientos, incluyendo aquellos con abordajes endoscópicos, se hace necesario un adecuado entendimiento de los procesos de hemostasia, de los mecanismos de acción de estas medicaciones, sus indicaciones de uso, farmacocinética y abordaje en caso de sangrado. Para tal, las conductas citadas estarán basadas en los Guidelines de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) y European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) [1,2].

Mecanismos de Coagulación

La hemostasia primaria es el proceso inicial de la coagulación desencadenado por la lesión vascular. Inmediatamente, mecanismos locales producen vasoconstricción, alteración de la permeabilidad vascular con producción de edema, vasodilatación de los vasos tributarios de la región en que ocurrió la lesión y adhesión de las plaquetas. El endotelio del vaso lesionado libera difosfato de adenosina, serotonina y tromboxano A2. Las plaquetas responden a estas citoquinas con la expresión de glicoproteína IIb/IIIa y junto a la molécula de adhesión celular plaqueta endotelio tipo 1 llevan a la formación de un tapón plaquetario inicial (Figura 1).

Figura 1: Inicio de agregación plaquetaria en área de lesión de vaso (adaptado de National Bleeding Disorders Foundation – hemophilia. org)

En la hemostasia secundaria, la coagulación sanguínea consiste en la conversión de una proteína soluble del plasma, el fibrinógeno, en un polímero insoluble, la fibrina, por acción de una enzima denominada trombina (Figura 2).

Figura 2: Formación de fibrina en lesión tisular (adaptado de National Bleeding Disorders Foundation – hemophilia. org)

Esto ocurre con la exposición del factor tisular en el lugar de la lesión endotelial junto con las cascadas de coagulación en sus vías intrínseca y extrínseca (Figura 3).

Figura 3: Formación de fibrina en lesión tisular (adaptado de Parekh et al. Am J Gastroenterol 2014) [3]

Fármacos Antitrombóticos

Además de los fármacos antiguos como la Warfarina, un antagonista de la vitamina K con acción anticoagulante, y el ácido acetilsalicílico (AAS), un inhibidor de la ciclooxigenasa con efecto antiagregante plaquetario, tenemos nuevas clases de fármacos que serán discutidas a continuación.

– Antiagregantes plaquetarios: Tienopiridinas

Las tienopiridinas actúan como antagonistas del receptor P2Y12, inhibiendo la agregación plaquetaria dependiente del difosfato de adenosina que es liberado tras la lesión endotelial, durante la hemostasia primaria. Los principales fármacos de este grupo son Clopidogrel (Plavix), Prasugrel (Effient) y Ticagrelor (Brillinta).

– Antiagregantes plaquetarios: Inhibidores de la GPIIbIIIa

Los inhibidores del complejo glicoproteico IIb/IIIa constituyen una clase heterogénea de fármacos capaces de bloquear la vía final común de la agregación plaquetaria. Para uso clínico, por vía endovenosa, constituido por: Tirofiban (Aggrastat), Abciximab (ReoPro) y Eptifibatide (Integrilin).

– Anticoagulante: Warfarina y Heparinas

A pesar de poseer un largo tiempo de utilización y efectividad bien definida, la Warfarina (Warfarin, conocido como Coumadin y Marevan) posee algunas desventajas frente a los nuevos fármacos anticoagulantes que son: su estrecha ventana terapéutica y margen de seguridad necesitando de monitorización laboratorial frecuente, inicio lento de acción, con alcance de rango terapéutico solo después de algunos días en muchos casos, y la potencial influencia de la dieta y otras medicaciones en su actividad. Por otro lado, es un fármaco ampliamente conocido, con potencial de reversión de sus efectos de manera rápida y fácil con uso de vitamina K o incluso plasma.

Las heparinas interactúan con la antitrombina, un anticoagulante natural que inactiva los factores IXa, Xa y XIa, aumentando el efecto de este anticoagulante en más de 1000 veces. Representadas por la Heparina no fraccionada (HNF) y las de bajo peso molecular (HBPM), debido a su corta vida media, se utilizan como método de puente: cambio de anticoagulante de larga duración por corta en procedimientos de alto riesgo.

– Anticoagulante: Inhibidores Xa

Representados por la Rivaroxabana (Xarelto), los inhibidores del factor Xa inhiben competitivamente el factor X activado y actúan en la cascada como un todo, ya que el factor X unifica las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación. Al asociarse con el factor Va el factor X forma un complejo llamado protrombinasa que actúa en la transformación de la protrombina en trombina. La rivaroxabana actúa previniendo la formación de la protrombinasa y consecuentemente de la trombina.

 – Anticoagulante: Inhibidores directos de la Trombina

Los inhibidores directos de la trombina están representados por las drogas Bivalirudina (Angiomax) y Dabigatrán (Pradaxa). La Bivalirudina es un fármaco utilizado principalmente en procedimientos de intervención coronaria percutánea. Ya el Dabigatrán es un fármaco aprobado en la prevención de isquemia cerebral en casos de fibrilación auricular no valvular y en tromboembolismo venoso.

Vea el resumen de la tabla a continuación con el tiempo de duración de los antitrombóticos equivalente al tiempo de suspensión en caso de que sea indicado (Tabla 1).

Tabla 1: Tiempo de duración y suspención de drogas antitrombóticas (Comisión Cientifica SOBED 2017-2018)

 

Manejo Endoscópico

Con base en los conceptos anteriores, la forma en que abordaremos cualquier procedimiento endoscópico se basa en la ventana terapéutica: en la que existe un menor riesgo de sangrado (bajo riesgo del procedimiento o suspensión de la medicación antitrombótica) frente al riesgo tromboembólico (enfermedad trombótica de base), ilustrado en la Figura 4.

Figura 4: Ilustración de la ventana terapéutica (modificado de Huo et al., Science Bulletin, 2019) [4].

Para ello, debemos inicialmente evaluar el riesgo versus el beneficio y posponer, cuando sea posible, los procedimientos electivos hasta que se haya completado la terapia antitrombótica a corto plazo. Antes de suspender cualquier medicación antitrombótica, el paciente deberá ser evaluado por su médico prescriptor con respecto a la suspensión de los medicamentos y la indicación del examen.

Una vez indicado el examen, el primer paso es proceder con la estratificación del riesgo de sangrado del procedimiento, seguido de la estratificación del riesgo tromboembólico y la conducta a seguir.

 

Riesgo de sangramiento del procedimiento 

Tabla 2: Estratificación de Riesgo de sangramiento del procedimiento

 

Riesgo Tromboembólico

Tabla 3: Estratificación de riesgo tromboembólico

 

Conducta

Procedimiento de BAJO riesgo de sangrado

• Mantener antiagregación;
• Mantener Varfarina si esta dentro de rango terapéutico, caso contrario aguardar corrección de dosis por el especialista;
• Suspender otros anticoagulantes solamente en el día;

Procedimiento de ALTO riesgo de sangrado

• Suspender Clopidrogel, Ticagrelol o Prasugrel 7 dias antes de reiniciar y reiniciar 1 a 2 días después del procedimiento, manteniendo siempre la ASA;
• Suspender anticoagulantes orales directos (DOAC – Direct Oral AntiCoagulants: Dabigatrana, Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana) 3 días antes, siendo 5 días se insuficiencia renal con clearance de 30-50 mL/min, e retornar en 2 a 3 días después del procedimiento;
• Suspender Varfarina 5 dias antes (verificar si INR < 1,5 antes del examen) y retornar a la dosis usual al final del día del procedimiento;

Procedimiento de ALTO riesgo de sangrado y ALTO riesgo tromboembolico

• Suspender Clopidrogel, Ticagrelol o Prasugrel 7 días antes de reiniciar y reiniciar 2 días después del procedimiento, manteniendo siempre la ASA;
• Suspender anticoagulantes orales directos (DOAC – Direct Oral AntiCoagulants: Dabigatrana, Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana) 3 días antes, siendo 5 días se insuficiencia renal con clearance de 30-50 mL/min, e retornar em 2 a 3 días después del procedimiento;
• Realizar puente de anticoagulación: Suspender Varfarina 5 días antes con inicio de HBPM (Enoxaparina) 3 días antes del procedimiento, seguida de suspención en el día del procedimiento. Retornar al uso de Varfarina en el fin del día del procedimiento, manteniendo HBPM até rango de INR terapéutico.

Mantener ASA en todos los casos, principalmente para prevención secundaria. Las excepciones son: suspender inmediatamente un cuadro agudo de sangramiento, prevención primaria que puede ser suspendida 5 días antes en procedimientos de alto riesgo de sangrado y según la ESGE, suspender para ampulectomia. [1,5]

En casos de alto riesgo tromboembólico de pacientes con stent coronariano o dudas de riesgo tromboembólico, se recomienda evaluación del cardiologista para manejo de antiagregación y anticoagulación.

 

Referências:

1. Veitch AM, Radaelli F, Alikhan R, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update. Endoscopy. 2021 Sep;53(9):947-969. doi: 10.1055/a-1547-2282. Epub 2021 Aug 6. PMID: 34359080; PMCID: PMC8390296.
2. ASGE Standards of Practice Committee; Acosta RD, Abraham NS, et al. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1):3-16. doi: 10.1016/j.gie.2015.09.035. Epub 2015 Nov 24. Erratum in: Gastrointest Endosc. 2016 Mar;83(3):678. PMID: 26621548.
3. Parekh PJ, Merrell J, Clary M, Brush JE, Johnson DA. New anticoagulants and antiplatelet agents: a primer for the clinical gastroenterologist. Am J Gastroenterol. 2014 Jan;109(1):9-19. doi: 10.1038/ajg.2013.228. PMID: 24402526.
4. Huo Y, Jeong YH, Gong Y, et al. 2018 update of expert consensus statement on antiplatelet therapy in East Asian patients with ACS or undergoing PCI. Sci Bull (Beijing). 2019 Feb 15;64(3):166-179. doi: 10.1016/j.scib.2018.12.020. Epub 2018 Dec 28. PMID: 36659616.
5. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J. 2006 Nov;27(22):2667-74. doi: 10.1093/eurheartj/ehl334. Epub 2006 Oct 19. PMID: 17053008.

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es una preocupación global con una incidencia ascendente a lo largo de los años, llegando a una estimación del número actual de 1.960.000 a 3.600.000 casos en 2050 según la Organización Mundial de la Salud (OMS) [1]. La colonoscopia juega un papel importante en el diagnóstico del CCR y también para disminuir su incidencia y mortalidad a través del tratamiento de afecciones colorrectales mediante polipectomías y resecciones de lesiones premalignas [2, 3].

Como en todo acto médico intervencionista, pueden ocurrir eventos adversos inherentes a cualquier procedimiento, y en el caso de las colonoscopias son: náuseas, vómitos o distensión abdominal por el preparo intestinal; hipotensión arterial, bradicardia, depresión respiratoria y broncoaspiración por la sedación; dolor abdominal, sangrado y perforación por el procedimiento.

Cada paciente es un individuo particular, pudiendo tener anatomía variada congénita o por cirugías previas, siendo que los dispositivos de endoscopia y colonoscopia siguen un diseño para un biotipo estándar. Como consecuencia, complicaciones como la perforación pueden ocurrir independientemente de la técnica y experiencia del endoscopista. Las perforaciones son efectos adversos raros, inherentes a cualquier procedimiento endoscópico, potencialmente graves y su incidencia estimada globalmente es de 0,016 a 0,8% para colonoscopias diagnósticas y 0,02 a 8% para colonoscopias terapéuticas [4].

Los mecanismos asociados a las perforaciones de colon después de la colonoscopia son:

• trauma directo ocasionado por el movimiento progresivo del colonoscopio;
• presión lateral en la pared del colon debido a asas del aparato;
• paso del colonoscopio por áreas enfermas (estenosis, tumores o divertículos);
• barotrauma por insuflación excesiva de aire;
• aplicación de corriente eléctrica en resecciones endoscópicas.

Aproximadamente 45-60% de las perforaciones son diagnosticadas durante el procedimiento y el resto es reconocido después del examen con base en signos y síntomas clínicos que se manifiestan generalmente en hasta 48h como dolor abdominal importante con distensión abdominal, signos de peritonitis, taquicardia, leucocitosis y fiebre [4], o identificados a través de exámenes de imagen como radiografía simple o tomografía computarizada (TC) con signos de neumoperitoneo. Uno de los puntos más críticos del manejo de la perforación tardía es el tiempo del diagnóstico, ya que la mortalidad en estas condiciones puede llegar a 5-25% [3,4].

Manejo

Dependiendo de diferentes factores, con el objetivo de minimizar la morbimortalidad de la perforación por colonoscopia y basándose en la guía de la World Society of Emergency Surgery [4], la conducta varía conforme a diferentes escenarios presentados a continuación.

Sospecha de perforaciones no identificadas durante la colonoscopia

Después de colonoscopias diagnósticas o terapéuticas recientes, deben ser orientados a buscar el servicio de urgencias y ser investigados para perforación intestinal por exámenes laboratoriales y de imagen los pacientes que presenten los siguientes síntomas:

• dolor abdominal persistente y refractario a sintomáticos;
• distensión abdominal importante fuera de lo habitual;
• fiebre y escalofríos;
• sangrado rectal.

Los marcadores bioquímicos solicitados en caso de sospecha de perforación son esencialmente leucograma y proteína C reactiva. La complicación puede ser confirmada con la demostración de aire libre intra-peritoneal o extra-peritoneal. La TC tiene mayor sensibilidad que las radiografías abdominales para detectar neumoperitoneo.

Perforaciones identificadas durante la colonoscopia

En caso de que la perforación sea detectada durante el procedimiento por el endoscopista, los siguientes detalles de la información ayudan en la toma de decisión:

• Indicación de colonoscopia (es decir, diagnóstica o terapéutica);
• Enfermedad cólica asociada (por ejemplo, estenosis, pólipos, tumores);
• Estado general del paciente y presencia de comorbilidades;
• Tipo de gas usado para insuflación;
• Calidad de la preparación del colon;
• Hora de la ocurrencia de la perforación;
• Localización y tamaño de la lesión;
• Si hubo intervención endoscópica pretendida o sucedida.

El tratamiento endoscópico puede ser considerado como un enfoque inicial si es viable dentro de 4 horas después del procedimiento, con paciente estable y poca contaminación peritoneal, dependiendo:

• Perforaciones Menores de 2 cm: evaluar cierre primario por vía endoscópica con hemoclips asociado o no a terapia a vacío endoscópico, internación, ayuno, hidratación endovenosa y antibioticoterapia por 3-5 días con cobertura de Gram negativo y anaerobio.
• Perforaciones Mayores de 2 cm: referir a la cirugía. Se puede, de acuerdo con la experiencia del endoscopista y los recursos locales, características de los pacientes y localización de la lesión, evaluar la posibilidad de cierre primario por vía endoscópica y, seguir con el mismo proceso de las perforaciones menores de 2 cm.

El manejo no operatorio, conservador, de las perforaciones puede ser apropiado en pacientes seleccionados, incluyendo pacientes que están hemodinámicamente estables, sin sepsis, con dolor localizado y sin líquido libre en examen de imagen. Se sugiere la TC abdominal para ayudar a descartar peritonitis o formación precoz de absceso. Un diagnóstico diferencial importante es el síndrome post-coagulación.

Perforaciones tardías

En casos de perforaciones confirmadas no identificadas durante la colonoscopia, se debe avisar inmediatamente al equipo de cirugía y endoscopia, seguido de internación hospitalaria, en UCI dependiendo del estado y comorbilidad del paciente, y evaluar necesidad de intervención quirúrgica.

Pacientes con pequeñas perforaciones, ausencia de signos de sepsis y peritonitis, preparo de colon adecuado, asintomático o con mejora de los síntomas:

• internación;
• ayuno por 2-6 horas;
• hidratación endovenosa;
• antibioticoterapia con cobertura de Gram negativo y anaerobio por 3-5 días.

La cirugía de emergencia es recomendada cuando el paciente desarrolla signos y síntomas de peritonitis, en casos de deterioro clínico, sospecha de gran perforación, fallo en el manejo conservador, preparo intestinal inadecuado o en presencia de enfermedad cólica subyacente que requiera cirugía.

Flujograma del Manejo de la Perforación en la Colonoscopia

Referencias

1. Datos de Cancer Tomorrow de la International Agency for Research on Cancer, de la World Health Organization. https://gco.iarc.fr/tomorrow/en.
2. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med. 2012 Feb 23;366(8):687-96. doi: 10.1056/NEJMoa1100370. PMID: 22356322; PMCID: PMC3322371.
3. Lee J, Lee YJ, Seo JW, et al. Incidence of colonoscopy-related perforation and risk factors for poor outcomes: 3-year results from a prospective, multicenter registry (with videos). Surg Endosc 37, 5865–5874 (2023). https://doi.org/10.1007/s00464-023-10046-5.
4. de’Angelis N, Di Saverio S, Chiara O, et al. 2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation. World J Emerg Surg. 2018 Jan 24;13:5. doi: 10.1186/s13017-018-0162-9. PMID: 29416554; PMCID: PMC5784542.

Cómo citar este artículo

Santos JB, Vilela Filho TF, Furuya Júnior CK, Kuga R, Kum AST, Penaloza CS. Perforación en la Colonoscopia: Cuidados y Manejo. Endoscopia Terapéutica 2024, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/perforacion-en-colonoscopia-cuidados-y-manejo/