Estenosis biliar indeterminada – importantes conceptos que necesitas conocer

La presentación clínica de las estenosis biliares es amplia, variando desde imágenes incidentales y hallazgos de laboratorio hasta síntomas de ictericia, dolor abdominal, prurito y colangitis, por lo tanto, una historia clínica detallada puede proporcionar información importante acerca de su etiología.

Se considera estenosis biliar un estrechamiento del árbol biliar que puede ser causado por una miríada de etiologías, algunas benignas, otras con riesgo de vida. Existen tres clases de estenosis biliares: benignas, malignas e indeterminadas. Lamentablemente, solo una minoría de ellas (15% a 24%) es benigna. La diferenciación entre benignas y malignas requiere una evaluación diagnóstica compleja, siendo la Endoscopia una herramienta imprescindible, especialmente por permitir la toma de muestras de tejido.

Estenosis Biliar Maligna:

• La causa más común de estenosis maligna del conducto biliar es el adenocarcinoma de páncreas. Como el cáncer pancreático es frecuentemente diagnosticado en etapa avanzada, el 70% de los pacientes ya presentan estenosis en el momento del diagnóstico.
• La segunda causa más común es el colangiocarcinoma, un tumor primario del propio conducto biliar.

En cuanto a la topografía de las estenosis en el conducto biliar:

• Distales – la neoplasia maligna del páncreas debe ser siempre la consideración más importante, independientemente de si hay una masa identificable en imágenes transversales o no.
• Proximales – la sospecha de colangiocarcinoma debe ser la más aventurada.

Estenosis Biliar Benigna:

• La causa más común es la lesión iatrogénica, sobre todo post-colecistectomía o post-trasplante hepático.
• Varias condiciones inflamatorias también pueden resultar en estenosis, principalmente la Colangitis Esclerosante Primaria y la Colangitis Esclerosante relacionada con IgG4. Sin embargo, como la mayoría de las estenosis biliares se revela maligna al cabo de la investigación, es siempre esencial descartar malignidad en estos pacientes.

Estenosis Biliar Indeterminada (EBI):

• Concepto: en la mayoría de las publicaciones se postula que el término se refiere a una estenosis cuya etiología no ha sido establecida por radiología, ya sea Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética (por el hecho de no poseer una masa obvia en imágenes transversales) Y la CPRE con biopsia transpapilar (guiada por fluoroscopia) y/o cepillado citológico también falló en esclarecer.
• Observen que destacamos el “Y” pues, a pesar de ser el entendimiento mayoritario, hay divergencias en el sentido de considerar que estas dos etapas serían aditivas. Es decir, la apariencia imagenológica no concluyente de malignidad conferiría el estatus de indeterminada, prescindiendo de la realización de la CPRE, visto que la precisión diagnóstica de los procedimientos descritos arriba no es buena.
• Es un hecho, sin embargo, que la CPRE con biopsia transpapilar (guiada por fluoroscopia) y/o cepillado sigue siendo el procedimiento estándar en muchos servicios en estos casos, sobre todo por la indisponibilidad de la Colangioscopia. No obstante, ante los resultados actualmente publicados y muy prometedores con las biopsias directas guiadas por la Colangioscopia, es posible que haya un cambio en esta secuencia propedéutica.

Las EBI continúan presentando un desafío diagnóstico para los médicos y representan el 20% de todas las estenosis biliares tras la evaluación inicial. Aunque la mayoría de las estenosis biliares se considera maligna, hasta el 20% de las piezas quirúrgicas se descubren como benignas, de esta forma, el diagnóstico incorrecto puede llevar a cirugías innecesarias o retrasos en el tratamiento (cuando efectivamente son malignas).

Un breve panorama de las tecnologías más accesibles que pueden ayudar a establecer la etiología de las estenosis indeterminadas

CPRE con cepillado citológico y/o biopsia transpapilar guiada por fluoroscopia:

• Sigue siendo el enfoque inicial para la evaluación, sin embargo, el rendimiento diagnóstico es a menudo decepcionante
• Navaneethan et al. realizaron un metanálisis demostrando que la sensibilidad del cepillado citológico es del 45%, con una especificidad del 99% para el diagnóstico de estenosis malignas, mientras que la sensibilidad de la biopsia fue del 48,1% y la especificidad fue del 99,2%. La combinación de ambos métodos aumenta la sensibilidad solo hasta el 59,4%. De igual manera, estudios prospectivos recientes mostraron una sensibilidad del 46-56% y especificidad del 100% con biopsias y cepillado asociados. Esto sugiere que tanto el cepillado como la biopsia resultan en precisión similar, y la combinación de las estrategias aumenta solo modestamente la sensibilidad.

Colangioscopia:

• El sistema de Colangioscopia directa fue introducido en 2007, siendo desarrollado para examen con operador único. Actualmente, existen colangioscopios con mejor resolución de imagen, mayor nitidez, mejor maniobrabilidad y versatilidad en el uso de accesorios.
• Un reciente estudio controlado aleatorizado (Gerges et al.) de 57 pacientes comparó el uso de la colangioscopia digital de operador único con biopsias directas a la CPRE con cepillado en pacientes con EBI. La sensibilidad de la Colangioscopia fue del 68,2% vs. 21,4% para CPRE con cepillado (p < 0,01). De igual manera, un metanálisis de Navaneethan et al. de 10 estudios (456 pacientes) calculó una sensibilidad combinada del 60,1% y especificidad del 98% con biopsias guiadas por Colangioscopia.

Ultrasonografía Endoscópica (USE)

• A diferencia de otras modalidades endoscópicas, la USE también ofrece la oportunidad de evaluación del parénquima pancreático y de la linfadenopatía regional para potencial FNA. Ha sido frecuentemente utilizada para la evaluación de enfermedades del árbol biliar y sus estructuras circundantes.
• En dos revisiones sistemáticas, la sensibilidad de la aspiración con aguja fina guiada por USE después de una CPRE no diagnóstica fue del 77% y 89%, con especificidad del 100%. Una metanálisis de Chiang et al. de 10 estudios (1.162 pacientes) mostró un incremento del 14% después de una CPRE no diagnóstica. El rendimiento diagnóstico de la USE depende en parte de la localización de la estenosis. Una meta-análisis de 2016 de 13 estudios reportó una sensibilidad combinada del 83% para aspiración por aguja fina de estenosis biliares distales en comparación con la sensibilidad combinada del 76% para estenosis biliares proximales.

A pesar de que la tecnología actual ayuda en la definición de la etiología de las EBI en muchos casos, todavía existen algunos otros considerados “negativos” durante la investigación, pero que persisten con sospecha de malignidad y terminan por realizar cirugía. Así, se espera de las nuevas tecnologías no solo alta precisión diagnóstica, sino también alto valor predictivo negativo, justamente para evitar cirugías innecesarias. Esto es especialmente válido para la Colangioscopia, cuyos criterios endoscópicos aún no están totalmente establecidos y hay falta de consenso sobre terminología y descripción de los hallazgos, razón por la cual la histología sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico.

Referências Bibliográficas

1. Nichol S. Martinez et al. Determining the Indeterminate Biliary Stricture: Cholangioscopy and Beyond. Current Gastroenterology Reports (2020) 22:58.
2. Robert Dorrell et al. The Diagnostic Dilemma of Malignant Biliary Strictures. Diagnostics 2020, 10, 337.
3. Chencheng Xie et al. Indeterminate biliary strictures: a simplified approach. Expert Review Of Gastroenterology & Hepatology, 2018.
4. Petko Karagyozov et al. Role of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis and treatment of biliary disorders. World J Gastrointest Endosc 2019 January 16; 11(1): 31-40. DOI: 10.4253/wjge.v11.i1.31.

Cómo citar este artículo

Brasil, G; Penaloza, CSQ. Estenosis biliar indeterminada – importantes conceptos que necesitas conocer. Endoscopia Terapêutica 2022, vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/estenosis-biliar-indeterminada-importantes-conceptos-que-necesitas-conocer/